Launch of an Archive in Memory of Heesob Nam

It’s already been two years since our colleague, Heesob, passed away.

 

In memory of him, South Korean civil society has opened an archive of his activities. It is a collection of columns, articles, speeches, reports, and presentations he had made until he left.

 

Heesob pioneered the criticism of intellectual property rights and the expansion of access to knowledge in South Korea. Korean civil society has established this [Heesob Nam Archive 남희섭 아카이브] to share his achievements and build on them so that someone else can break new ground.

 

We hope that [Heesob Nam Archive 남희섭 아카이브] can serve as a resource for understanding information, culture, and human rights he envisioned and inspire real-world issues.

 

[Heesob Nam Archive 남희섭 아카이브] https://namheesob.org (written in Korean; you may use a translator)

 

Tributes to Heesob Nam (1966-2021), legendary South Korean IP activist

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] C2장: 불평등한 노동 시장이 불평등 팬데믹을 만나다

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

글로벌 헬스 와치 6판 함께 읽기 세미나 안내문 바로가기

 

발제 일자: 2023.05.04 / 발제자: 강아라

 

Introduction

 

  • 인구건강을 모니터링하는데  노동시장 추세는 핵심 요소. 비공식적이고 불안정한 직업이 증가함에 따라 이것이 건강에 미칠 영향 분석 필요
  • 1980년대 이후 신자유주의 세계화 → 고용의 비공식화, 노동시장 유연화 → 노동자에게 극적인 영향 → 노동자의 건강에 심각한 영향
  • 코로나19는 강력하고도 장기간 영향을 미치는 방식으로 노동 세계를 극적으로 개편 → 고용, 근무시간의 실질적 감소, 노동 방식과 장소도 재구성

 

  1. 신자유주의, 건강과 노동시장

 

  • 신자유주의 이전 서구 노동시장은 산업 자본주의의 포드주의 모델

–  정규직, 풀타임

–  다양한 건강 관련 복지 혜택

–  노조의 강력한 힘과 단체교섭능력

–  그럼에도 남반구 많은 노동자들, 선진국 내에서도 여성, 취약계층, 자영업자들은 혜택을 받지 못함

  • 1970년대 후반 스태그플레이션 도래 → 긴축, 신자유주의적 구조조정 프로그램 시행
  • 신자유주의 경제학에서는 자본주의 위기 원인 중 하나를 노동시장의 경직성이라 판단

→  노동력의 약화, 자본의 강화를 통해 대대적인 사회 재조직

→  1990년대 자본 자유화를 향한 세계적 추세를 동반. 전세계적 금융의 급속한 이동 촉진

  • 이후 30년 동안 글로벌 생산은 노동 시장과 노동자 건강에 심각한 영향을 미치면서 재구성됨.
  • 저소득 및 중진국에서는 수출생산구역(Export Production Zone)을 중심으로 낮은 임금 문제를 넘어선 기본적인 노동자 권리조차 행사하기 힘든 상황.
  • 고소득국가에서도 제조업 아웃소싱 증가 등으로 노동조합 결성 감소 (OECD 노동조합 조직율은 1999년 21%에서 2013년 17%로 1/5감소)

→ 저임금, 건강 및 안전 규정의 전반적인 감소

  • 신자유주의적 재편은 노동자들의 건강에 직간접적으로 영향을 끼쳐왔고 이는 코로나 팬데믹에 의해 강화됨

 

  1. 코로나19가 고용에 미치는 영향

 

  • 코로나19 대유행은 고용률에 즉각적인 영향을 끼침

– 전 세계 취업자 수, 노동 소득 및 노동시간 감소

–  2020년 기준 근로 시간 14% 감소, 4억개의 정규직 감소(이중 2억6,500만개가  G20국)

–  2019년과 비교시 2020년 1분기에만 노동소득 10.7% 감소 ($3조 5천억)

–  가장 큰 영향은 농업, 제조업, 도소매업, 숙박, 식품서비스 (전 세계 노동력의 38%에 해당. 약 12억 5천만명)

– 특히 청년, 저숙련 노동자, 여성, 고령층이 가장 큰 영향.

  • 전세계 지역별로 미치는 영향의 차이도 있음.

– 노동 소득 손실에서 가장 큰 영향을 받는 곳은 저소득 국가(15.1%), 중하위 국가는  10.1%, 고소득국가는 9% (2021년 중반 기준)

–  아프리카 노동자의 85%는 비공식 고용상태. 아시아, 라틴아메리카, 중동도 비슷.

 

2-1. 코로나19가 고용에 미치는 영향으로 인한 건강 위험

 

  • 코로나 팬데믹은 다양한 방식으로 노동자들에게 건강상 위험을 초래

– 팬데믹 최전선에서 일하는 의료 종사자, 간호사: 불안전하고 저임금 노동, 개인보호 장비 부족 → 많은 의료 종사자들이 정치적 투쟁에 나섬

–  재택근무 전환자: 사회적 고립감, 외로움 증가 → 정신건강관련 장애 및 신체적 부상에 대한 위험 상승

  • 팬데믹 진정 이후 노동자들의 삶에 대한 의문

–  팬데믹 이후 노동자들이 어떤 방식으로 다시 노동 시장에 통합될 것인지

노동권에 대한 새로운 수준의 압박이 새로운 표준으로 남을 것인지

  • 여성의 건강

– 여성들의 노동 감소가 평균 이상이라는 사실은 팬데믹 상황에서 여성들이 남성들보다 더 큰 고통에 노출되었음을 의미

→ 젠더간 건강 불평등이 증가할 우려

  • 저소득 국가들 노동자들의 건강

–  방글라데쉬에서 휴직 중인 노동자의 72.4%가 무급. 해고노동자의 80.4% 퇴직금  못받음

–  많은 고소득 국가들이 팬데믹 상황에서 공급망 충격에 대한 여파로 이후 자국 산업을 보호하고 제조업을 리쇼어링하게 될 확률↑

→ 값싼 노동력을 근간에 둔 국가들은 더 변방으로 밀려날 가능성 ↑

 

2-1. 코로나19가 고용에 미치는 영향으로 인한 건강 위험_사례 2022카타르월드컵

 

  • FIFA로부터 카타르가 대회 개최권을 받은 지 10년 동안 6,500명 이상의 이주 노동자 사망
  • 식수도 없고, 찜통 더위 속 장시간 노동, 훈련받지 않은 작업을 수행, 계약보다 적은 임금에 시달림(BBC)
  • 사망 노동자들은 급성 심장병, 호흡 부전으로 보고함.
  • 국제 엠네스티는 더 높은 작업장 안전 기준과 투명성과 명확성을 요구. 일부 프로 축구 선수들은 예선 경기에서 “Human Rights, On and Off the Pitch” 셔츠착용
  • 코로나19 대유행으로 위험한 상황은 증폭되었지만 상황은 나아지지 않음.

 

2-2 코로나19가 비공식, 불안정한 고용 증가에 미치는 영향

 

  • Gig ecocomy는 팬데믹 이전부터 가파른 상승을 보여왔으며 팬데믹은 이런 종류의 고용을 증가시키는 촉매제로서 작용
  • 전 세계적으로 비공식 노동자들은 16억 명에 달하며 이 중 4억 명이 임시, 단기, 비정규 고용과 같은 불안정한 형태의 고용.

자영업자, 임시직, 시간제 계약자, 비공식 노동자들은 실직 시 사회적 혜택을 받지 못하기 때문에 팬데믹 위기 때 심각한 타격을 받음.

  • 불안정 노동자들의 실태

가. 자영업자

–  영국에서는 자영업자가 월급 노동자보다 훨씬 더 가파른 소득 감소

나. 기간제 계약직

–  프랑스에서는 실업 수당 청구의 대부분은 계약을 갱신하지 못한 기간제 계약직 노동자 (2020년 3,4월). 이탈리아, 스페인에서도 유사한 패턴

다. 비공식 노동자들

– G20 국가에 12억 명의 비공식 노동자(2020년)

– 이 중 약 70%가 팬데믹 영향을 받아 61% 소득 감소. 상대적 빈곤 36%증가

– 지역적 영향이 가장 큰 아프리카 라틴 아메리카 노동자는 소득 80% 감소 예상

– 위기 영향을 가장 많이 받는 부류는 간병인, 가사노동자, 청년,  난민 및 이주노동자

  • Gig Economy 측면

– Gig 경제는 배달기사, 온라인 플랫폼 관련 직업 등 다양한 분야를 포괄

– 유럽 배달 주문 수는 팬데믹 기간동안 36% 증가

  • 코로나 팬데믹이 추세를 변화시키고 있다는 징후들

가. Uber vs Aslam

–  우버 운전사인 Aslam이 자영업자인지, 최저임금 및 유급휴가에 대한 법적 권리를 가진 노동자인지 영국 법정 다툼

– “고용주가 계약 조건을 지시할 수 있는 위치에 있다는 사실 자체가…애당초 법적 보호를 해야 할 필요성을 갖게 한다"고 법정 판단(Dukes and Streeck 2021)

나. 스페인 정부와 social partners 간의 합의

–   디지털플랫폼을 통해 배달 서비스를 제공하는 노동자들의 고용권 확립(이미 다른 주 법원 결정) & 알고리즘 투명성(unique)

  • 비공식, 불안정 고용 부문에서 작업자 안전보다 고객을 우선시 하는 고객 중심 접근 방식이 수용되는 추세.

– 가정 배달의 급증은 고객을 코로나 노출로부터 보호 vs 배달업자는 위험도↑

– 샌프란시스코의 경우 우버 운전자는 필수노동자로 간주되어 코로나 노출의 최전선. But, 기본 소득 보장이나 아플 때 받을 수 있는 노동자 보호 없음

  • 홈오피스를 통해 운영되는 분산형 콜센터와 같이 집에서 일하는 기그 이코노미도 강화 추세

– 노동자는 점점 더 많은 재택 근무와 가족 생활을 관리해야 하는 이중요구 가중

– 고립 상태에서 일과 가족의 삶을 짊어지는 것은 노동자의 정신건강에 영향

 

2-3 코로나 위기가 고용에 미치는 젠더 영향

 

  • 고용 복귀

–  코로나 위기가 여성에게 차별적으로 영향을 미치는 추세 중 하나는 남성과 동일한 비율로 고용에 복귀되지 못한 다는 점.

  • 고용 분야

– 여성들은 불안정하거나 비공식적인 직업에 고용될 가능성이 더 높고 코로나 감염 위험에 더 위험한 분야에서 일할 가능성이 높음.

–  소매업, 환대업, 식품서비스, 예술 및 개인 서비스처럼 실업에 가장 취약한 분야에서 여성의 고용이 높음.

–  여성은 비공식 부문 고용의 42%, 남성32%(OECD 2020)

→ 여성이 남성보다 경제적으로 더 열악한 위기에서 벗어날 확률이 낮음을 의미

 

  1. 코로나-19가 경제의 디지털화에 미치는 영향

 

  • 팬데믹 노동 시장 변화의 큰 특징

– 직장의 디지털화와 자동화

– 주요 고용 추세가 될 가능성이 높음

– 팬데믹의 즉각적인 여파로 작업이 온라인으로 이동한 노동자의 증가 (캐나다에서 30%, 남아프리카에서 70% 범위로 증가. OECD2020)

  • 이 트렌드는 팬데믹 이후에도 지속될 가능성 ↑

건강형평성과 그 근저에 있는 사회적 결정 요인들에 끼칠 영향을 이해하는 것이 중요

– 디지털 세계는 북반구와 남반구 사이의 지역적 격차를 심화시킬 가능성이 높음

– 아프리카대륙, 남아시아 71개국에서 인구 절반 미만이 인터넷 접근권을 가짐.

– 라틴아메리카, 카리브해 빈곤층의 38% 인터넷 접근 불가능(UN2020)

→→→ 이미 공급망에 대한 부담으로 인한 지역적 격차 심화

 

  1. 노동조합의 대응

 

  • 팬데믹으로 인한 글로벌 노동시장의 변화는 노동운동을 촉발시킴

가. 캐나다 온타리오 교사노동조합

– 강력한 보호책과 모든 교육 노동자들의 광범위한 백신 접종 요구

나. 북미 전역의 농업 이주 노동자

– 밀집된 주거 환경으로 인한 코로나 위험 증가하자 더 나은 노동조건과 백신을 위해 투쟁

다.  미국 알라바마주 아마존 시설 노동자

– 회사 전체적으로 2만 명의 감염자 발생하자 아마존 유통 센터 최초로 조합을 만들고 더 나은 노동조건 요구(2020)

 

  • 남반구의 노동 운동이 특히 두드러짐

가. 나미비아, 보츠와나

–  정부가 임금 보조금 프로그램을 시행했지만 고용주들은 노동자에게 이 프로그램을 사용하지 않고 무급휴가 부과

– 임금 보조금에 접근할 수 있는 노동자의 권리에 대한 노동운동과 교육캠페인

나.  짐바브웨, 케냐, 남아프리카 의료종사자

– 불안정한 근무 조건에 항의

다. 모잠비크 의료종사자

– 이주 노동자들이 예방 및 검역 서비스를 받을 수 있도록 네트워크 구축 투쟁

라. 남아프리카 의료종사자

– Vula 플랫폼으로 조언을 공유하고 상호지원 제공

마. 콩고, 잠비아, 짐바브웨 광산 노동자

– 안전하지 않은 작업 조건과 수당에 항의하여 파업

 

  1. 노동조합의 대응_콜롬비아 사례

 

  • 노동조건으로 인해 질병을 얻게 된 대규모 노동자들 & 전직 노동자들 협회

– 기존 노동조합과 비교할 때 더 개방적이고 유연한 구조

– 노동조합은 병든 노동자에게는 관심이 없다고 믿기 때문에 노동조합이 조직화되는 불리한 옵션을 피하기 위해 & 전현직 노동자, 심지어 노동자들의 친척까지 소속을 허용하면서 더 폭넓은 옵션을 가질 수 있음.

 

  1. 우리는 어디로 가야할까?

 

  • 팬데믹은 공정한 임금과 안정적인 일자리를 위한 싸움에서 신자유주의 정책 헤게모니의 지배에 도전하기 위해 오래 지속되는 집단적 노력이 필요하다는 것을 분명히 드러나게 함

–  보편적 기본 소득

–  사회보호최저선

–  노동규제강화

 

5-1 보편적 기본 소득

 

  • 코로나 위기는 사회적 보호에 심각한 격차가 있다는 점을 드러냄

– 여러 국가에서 재정적으로 어려움을 겪는 개인을 지원하기 위해 직접 현금 지급

  • 보편적 기본 소득의 특징

–  주기성, 현금성, 개별성, 보편성, 무조건성

  • 사례

– 2011년 인도에서 약 6,000명의 인도인에게 기본 소득 제공

– GiveDirectly 자선단체에서 케냐 245개 시골마을 20,000명 이상을 대상으로 2016년부터           시행. 성인 1인당 75센트. 12년 동안 매월 수령(2020)

– 미국, 캐나다, 인도, 케냐, 핀란드 등에서 성공적으로 시행 중

  • 보편적 기본 소득의 장점

–  노동 시장이 현재 제공하지 않는 안정성을 비공식 및 기그 경제 노동자에게 제공함으로써 기본 수준의 소득을 보장

–  불안정한 노동 시장의 확대 속에서 고군분투하는 노동자들에게 즉각적인 구호 제공

  • 보편적 기본 소득에 대한 비판

– 업무 의욕 저하 등 노동에 대한 의욕이 꺾일 것임

– 비용 및 자금 조달

→→→ 기본소득은 불안정한 노동시장이나 불충분한 노동 소득으로 인해 발생한 건강 위기를 해결할 수 있는 묘책은 아님. 그러나, 우리 삶에 영향을 미치는 소득, 부, 일, 건강 및 의사 결정력의 분배를 집단적으로 개선할 수 있는 가장 빠르고 가장 직접적이며 효과적인 방법

 

5-2 사회적보호최저선(Social Protection Floor)

 

  • 2012년 ILO총회에서 185개 회원국들과 노사대표들의 만장일치로 채택

– 필수서비스(건강, 교육, 주택, 물 및 위생시설 등)에 대한 접근

–  현금/현물 등을 통한 기본 소득 보장

– 모든 사람은 최소한의 기본 소득 안정을 누릴 수 있어야 한다는 기본 개념에 근거

  • 국제적으로 자금이 조성된 SPF 프로그램은 실직 노동자나 기본 사회 서비스에 접근할 수 없는 노동자들이 국제 프로그램에 접근 가능하도록 함.

 

5-3 노동규제 강화

 

  • 기본소득, 사회적보호최저선 : Post Market 개혁

→ Pre Market 개혁 필요

  • 팬데믹은 노동자 보호 측면에서의 약점과 노동조합 가입 유무를 떠나 모든 노동자에게 노동권 보호가 부족하다는 점을 드러냄.

노동의 비공식화와 불안정성을 극복하기 위한 포괄적인 해결책으로서 더 강력한 노동규제 필요

  • 보건 활동가의 핵심 요구사항은 다음과 같다

– 모든 국가가 전체 ILO 협약을 비준할 것

– 팬데믹 이후 기본 노동권을 강화할 것

 

마치며

 

  • 경제의 디지털화, 기그 경제의 폭발적 성장, 팬데믹 관련 고용 손실이 심화됨에 따라 비공식적이고 불안정한 고용과 관련된 건강 투쟁이 향후 수년동안 심화될 가능성↑
  • 인구 건강에 대한 도전을 해결하기 위해서는 이를 증진시키기 위한 핵심적인 진입 지점이 고용관계에 있음을 이해해야 함
  • 노동자가 건강한 삶을 영위하고 지역사회에 의미 있게 기여할 수 있도록 안전하고 공정한 고용관계를 촉진하는 포괄적인 정책 대응 필요

 

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] C1장: 긴축의 반복

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

글로벌 헬스 와치 6판 함께 읽기 세미나 안내문 바로가기

 

발제 일자: 2023.05.04 / 발제자: 김조은

 

긴축의 시대 The austerity decades (2010–2025) 

 

2010년부터 전 세계 정부는 공공 지출을 삭감해 왔음. 2021년 말까지 154개국, 2022년 159개국에서 긴축 삭감이 이루어질 것으로 예상됨. 이러한 추세는 매년 평균 139개국에서 적어도 2025년까지 계속될 것으로 예상. 2021년 56억 명 (세계 인구 75%) 2022년 66억명 (세계 인구 85%)에 영향. 2025년까지 63억명, 전체 인구 78%가 여전히 긴축 하에 놓일 것. 

 

2020년 10월 World Economic Outlook 데이터베이스(International Monetary Fund 2020)의 189개국 데이터를 기반으로 한 정부 공공 지출 예측 분석에 따르면 두 가지 주요 글로벌 위기로 인해 1~2년으로 제한되는 재정 확장 기간이 이어졌고, 장기간의 사회적으로 고통스러운 긴축이 이어짐. 첫번째는 2008~2009년, 글로벌 금융 및 경제 위기가 시작될 때 발생했고, 두번째는 2020년 COVID‑19 대유행으로 촉발됨. 이러한 짧은 기간의 재정 확장 이후, 국제 통화 기금(IMF), G20 및 기타 국가의 조언을 받은 정부는 절실히 필요한 공공 지원을 신속하게 축소하여 대다수의 인구에 불리한 결과를 초래함.

 

팬데믹 이후의 충격은 글로벌 금융 및 경제 위기 이후의 충격보다 훨씬 더 강력한 것으로 보임. 2021년 평균 지출 축소는 이전 위기의 거의 두 배에 가까운 GDP의 3.3%, 2022년에는 GDP의 1.7%로 예상됨. 실제 변화를 살펴보면 40개 이상의 정부가 2018~2019년보다 2021~2022년에 예산이 평균 12% 줄어들 것으로 예상되며 여기에는 Ecuador, Equatorial Guinea, Kiribati, Liberia, Libya, Republic of Congo, South Sudan, Yemen, Zambia, and Zimbabwe 와 같이 개발의 필요가 높은 나라들도 포함.

 

2008년부터 2019년까지 10년 동안 대부분의 정부가 내린 재정적 선택은 우려를 불러일으킴. 거의 10조 달러가 금융 부문에 할당되었고 2조 4천억 달러가 재정 부양 계획에 사용되었으며 0조 2400억 달러만이 개발도상국에 대한 공적개발원조(ODA)에 제공됨.

 

개발도상국을 지원하거나 영향을 미치기 위해 ODA 금액의 3배 이상인 0조 7,500억 달러가 IMF에 할당됨(IMF 2010c; Ortiz and Cummins 2019). 금융 부문을 구제하기 위해 수조 달러가 투입되었지만 조정의 비용은 2010-2019년 사이 많은 국가의 인구에게 전가되었음.

 

2010년 OECD와 G20의 지지를 받아 IMF의 조언에 주요한 변화. 이는 많은 나라들의 정책에 영향을 줌. IMF 이사회 보고서는 “회복이 확실하게 진행 중일 때” 대규모 재정 조정, 그리고 “회복이 아직 확실하게 진행되지 않은 국가에서도” 즉시 공공 재정 구조 개혁을 시작할 것을 촉구했음 (IMF 2010a, 2010b).

  • 보편적 연금 및 건강 수급권의 개혁
  • 최빈곤층을 위한 최소한의 안전망(합리화 및 협소 대상 복지라고도 함) 보장 (종종 “강화된 안전망”이라는 완곡한 표현을 사용함)

 

재정 조정의 구성에 대해서는 대부분 다음에서 나올 수 있다고 조언 

  1. 이전에 채택된 재정 부양책 풀기
  2.  “GDP대비 지출 증가”를 피함으로써 국가의 장기적인 재정적 의무를 줄이기 위해 연금 및 건강 수급권 개혁(IMF 2010a, 16)
  3. 보조금 삭감과 같은 방법으로 기타 지출 억제
  4. 종종 역행 소비세 또는 부가가치세(VAT)에 초점을 맞춘 세수 증가. 

 

기금의 긴축 의제는 곧 많은 국제 기구와 대다수 국가에서 주류 정책 조언이 되었고, 조정 비용은 민중들이 부담하게 되었음 

 

2010년 2월부터 2019년 8월까지 779개 IMF 국가 보고서 내에는 8가지 조치 다뤄짐. 2020년 이후 국가 차원에서도 권고되고 있음.

  1.  임금 삭감 또는 상한선을 적용 : 교육, 보건 및 사회복지사 등 필수 서비스를 제공하는 공공 부문 근로자의 급여와 수를 삭감하거나 동결 (130개국)
  2. 식품 및 에너지 가격이 높은 시기에도 불구하고 보조금(연료, 식품, 농업)을 줄임. 기본 보조금이 철회되면 식비와 교통비가 증가하고 가계가 감당할 수 없게 될 수 있음. 높은 에너지 가격은 또한 고용 창출 경제 활동을 위축시키는 경향이 있음. (130개국)
  3. 복지(“안전망”) 합리화 및 협소화– 보편적인 사회 보호 시스템 자금 조달 정책을 개발하는 대신 자격 기준을 수정하고 최빈곤층을 대상으로 함. 하지만 대부분의 개발도상국에서 중산층은 소득이 낮음. 또한 가난한 사람들을 배제하면서 그들을 대상으로 삼는 것은 그들의 취약성을 증가시킴 (107개국)
  4. 혜택을 삭감하고 공공시스템을 침식하는 연금 및 사회보장 개혁. 지난 수십 년 동안 연금 민영화가 실패했음에도 불구하고 개혁에는 기여율 인상, 자격 기간 증가, 퇴직 연령 연장 및/또는 급여 축소, 민간 시스템으로 이동하는 구조적 개혁이 포함 됨(박스 C1.1) (105개국)
  5. 노동 유연화 개혁: 최저 임금 하향 조정, 급여 조정 제한, 단체교섭의 분권화, 기업의 직원 해고 조건 완화. 경기 둔화 상황에서 이러한 조치는 노동 시장의 “취약화(precarization)”을 조장하고 노동자의 소득을 감소시킴(C2장 참조). (89개국)
  6. 환자에 대한 진료비 및 본인부담금 인상, 공공의료기관 비용절감 조치 도입 등 의료시스템 개혁. 사람들이 가장 필요한 시기에 중요한 지원을 받지 못하도록 배제할 위험. (56개국)
  7. 수익 증대를 위해 기본 상품 및 서비스에 대한 소비세 또는 VAT 인상. 불평등을 야기하고 경제 활동을 더욱 위축시킬 수 있음 (138개국)
  8. 민영화(59개국)와 PPP(60개국) 강화민영화는 단기적으로는 예산을 얻을 수 있지만 미래 수익의 부족을 감안할 때 장기적으로는 손실. 추가적인 민영화는 정리 해고, 관세 인상, 감당할 수 없거나 품질이 낮은 기본 상품 및 서비스등의 위험요소를 포함 (B3장 참조).  PPP는 재정적 제약이 있는 국가를 위한 솔루션으로 권장되지만 PPP는 공공 예산에 훨씬 더 큰 비용이 듦. 민간 기업이 이윤을 추가하고 훨씬 더 큰 거래 비용과 서비스 비용을 부담하기 때문에 시민은 서비스가 공적으로 제공되는 것보다 더 많은 비용을 지불하게 됨. 민간 운영자는 사용자에게 더 높은 가격을 부과하는 경향이 있음

 

연금 민영화 개혁의 실패(BOX C1.1) 

1981년부터 2014년까지 전세계 192개국 중 30개국이 의무 공적 연금을 전체 또는 부분적으로 민영함(라틴 아메리카:14, 동유럽 및 구소련: 14 아프리카:2) 대부분의 민영화는 국제노동기구(ILO)의 조언에 반하여 세계은행, IMF, OECD, 미국 국제개발처(USAID), 아시아 또는 미주 개발은행의 지원을 받음. 2018년 현재 베네수엘라(2000), 에콰도르(2002), 니카라과(2005), 불가리아(2007), 아르헨티나(2008), 슬로바키아 (2008), 에스토니아, 라트비아, 리투아니아(2009), 볼리비아(2009), 헝가리(2010), 크로아티아 및 마케도니아(2011), 폴란드(2011), 러시아 연방(2012), 카자흐스탄(2013), 체코공화국(2016), 루마니아(2017) 등 18개국이 연금 민영화를 완전히 또는 부분적으로 철회함. 이유는 다음과 같음

• 적용률 정체 또는 감소

• 연금 혜택이 크게 악화됨

• 빈곤, 성별, 소득 불평등 증가

• 고가: 높은 전환 비용으로 인해 막대한 재정 압박 발생

• 높은 관리 비용

• 금융시장 및 인구통계학적 위험이 개인에게 전가됨

• 취약한 거버넌스: 규제 및 감독 기능 포착

• 사회적 대화 악화

• 민간 보험 산업의 집중

• 개발도상국 자본시장에 미치는 영향 제한적

• 궁극적으로 금융 부문이 국민 연금 저축의 혜택을 받음.

Sources: ILO 2017; Ortiz et al. 2018

 

긴축으로 불평등이 심화되었고 수백만 명이 빈곤에 내몰렸으며 특히 여성이 영향을 받음(UN WOMEN 2015). 일부 유럽 국가에서는 시민들이 이러한 정책에 이의를 제기했고 법원은 포르투갈(2013), 라트비아(2010), 루마니아(2010)와 같은 긴축 삭감이 불법 및 위헌이라고 선언, 혜택을 복원함(ILO 2014a 및 2017, OHCHR 2013) 그러나 그림 C1.1에서 볼 수 있듯이 영향을 받은 국가의 대부분은 법적 조치가 취해지지 않은 개발도상국임. 유엔(UN)(2016a 및 2019) 및 경제적·사회적·문화적 권리위원회(CESCR)(2018)는 국제법 기준에 따라 국가와 국제 금융 기관(IFI) 모두 인권을 침해하는 경제 개혁 시행에 공모한 책임을 질 수 있다고 주장.

 

긴축이 건강에 미치는 영향

1. 직접적인 영향

긴축은 보건지출 감소로 이어져 의료서비스의 양과 질에 영향을 미침

  • 경험적 연구에서는 유아 사망률, 5세 미만 사망률 및 기타 여러 건강 결과와 유의미하고 해로운 관계가 있음을 발견
  • 긴축이 일방적으로 시행되거나 IFI에 의해 부과된 유로존 국가에서 정부 지출 삭감은 의료 인력 수 감소, 병상 축소 및 시설 폐쇄, 개원 시간 단축, 의료 절차 대기 시간 증가로 이어져 의료접근권 악화
  • 여러 국가(예: 체코, 프랑스, 이탈리아, 네덜란드, 루마니아)에서 의약품에 대한 사용자 요금 및 본인부담금의 도입 또는 증가와 보조금을 받는 의료 서비스(예: 
  • 그리스)에 대한 보다 엄격한 자격 기준은 이민자들과 같은 취약한 인구집단이 필요한 치료를 받을 수 없게 했음
  •  2010년과 2012년 사이 긴축 기간 동안 충족되지 않은 의료 수요가 유럽 연합 전역에서 매년 1.23% 포인트 증가했다고 추정됨

 

개발도상국에서 IMF는 정기 감독을 통해서나 자금 차입을 위해 구조 조정 프로그램에 서명할 때 긴축 조치를 취하도록 권고함. IMF는 이러한 프로그램에서 사회적 지출을 보호한다고 주장하지만 독립적인 연구는 이러한 주장에 반박

  • 서아프리카 국가에 대한 연구에서는 구속력이 있는 각 IMF 정책 개혁이 1인당 정부 의료비 지출을 평균 0.25% 줄인 것으로 나타남(Stubbs et al. 2017).
  • 건강에 대한 투자를 줄이고 의사와 간호사의 확장을 제한하는 예산 감축 목표는 의료 접근성과 경제성을 낮추고 신생아 사망률을 증가시킴(Forster et al. 2019b).

 

구조조정은 민간 부문 및 비정부 기구(NGO)의 역할을 강화하시키기 위한 것이기도 함

  • 지출 축소와 함께 정부 의료 서비스는 NGO에 아웃소싱되었으며, 종종 충분한 품질의 포괄적인 의료 서비스를 제공할 준비가 덜 됨(Kentikelenis 및 Shriwise 2016; Pfeiffer 및 Chapman 2019)
  • 때때로 이것은 의료 시스템 분권화, 즉 재정 및 운영 책임을 하위 국가 수준으로 이전하는 것과 연결됨 
  • 원칙적으로 분권화는 의료 시스템을 지역 요구에 더 잘 대응하도록 만들 수 있음. 그러나 실제로는 지방 당국이 기술적 역량이 부족하거나 자금을 다른 용도로 전용했기 때문에 부적절한 의료 시스템 편성 및 예산 집행 문제를 일으킴(Stubbs et al. 2017). 

이는 서아프리카 에볼라 전염병 사례와 같이 전국적인 질병 발생에 대한 대응을 손상시켰음(Kentikelenis et al. 2015).

2. 간접적인 영향

 

  • 국유기업 및 천연 자원의 민영화 등 효과적인 의료 시스템을 위한 재정 기반으로 사용되는 신뢰할 수 있는 공공 세원의 손실을 초래함
  • 국영 기업의 직원 건강보험 혜택 철회 
  • 역진 소비세가 도입되거나 인상되나 소비세 수입은 늘리고 무역세 수입은 줄여 전체 세수를 증가시키지 않음. 
  • 자격을 갖춘 공무원을 감원함으로써 공중 보건 및 전염병 대비 및 대응과 같은 효과적인 서비스를 제공하는 정부의 행정 능력을 약화시켰음 
  • 민영화와 공공 부문 정리 해고 및 임금 삭감은 공무원들이 감소하는 소득을 보충하려고 함에 따라 부패를 증가시켰음

 

 

3. 사회결정요인에 대한 영향

 

첫째, 노동권 침해, 소득 감소, 실업률 증가, 빈곤 인구 증가 및 빈곤 격차, 소득 불평등 심화

  • 공공부문 급여 동결 및 고용 제한 (키프로스, 그리스, 아일랜드, 포르투갈, 튀니지 등)
  • 정리 해고는 노조 결성 감소(노조가 공공 부문에서 더 널리 퍼져 있기 때문에), 비공식 부문의 확장, 빈곤과 불평등 증가로 이어짐
  • 영국에서는 특히 지역 서비스 및 복지 혜택에 대한 지출이 가장 많이 삭감된 지방 당국에서 푸드 뱅크 위탁이 크게 증가
  • 유급 고용 부족은 알코올 중독 및 자살과 관련이 있으며(Stuckler, King, and McKee 2009), 평생 건강 문제의 근본 원인이 됨

 

둘째, 긴축 조치는 교육 결과에 영향을 미치고, 사회적 이동성 기회와 의료에 대한 사람들의 지식에 영향을 미침

  • 교육 부문 지출도 삭감
  • 1990년에서 2014년 사이 개발도상국에 대한 연구에 따르면 교사 급여 및 고용 삭감을 명시적으로 목표로 하는 IMF 구조개혁 이뤄짐

 

셋째, 긴축은 민권을 집행하는 정부의 능력을 약화시켜 권리 남용을 증가시킴

  • 시민들의 권리 보호를 위해서는 적절하게 훈련되고 적절하게 보상을 받는 판사, 경찰, 군대 및 집행 기관의 활동을 모니터링하는 기관에 대한 정부 지출이 필요
  • 긴축이 여성의 권리를 보호하려는 정부의 능력과 의지를 약화시키기 때문에 여성 권리 존중 수준이 저하된다는 연구도 있음 (Detraz 및 Peksen 2016). 
  • 긴축으로 인한 고난은 또한 사회 불안을 증가시켰고, 어떤 경우에는 집권 정부의 폭력적인 탄압으로 이어짐. 
  • 2010년 정부가 긴축 정책을 채택한 이후 세계 시위가 크게 증가한 것으로 나타났고(상자 C1.2), 분쟁 사건을 증가시켜 부상 및 사상자, 의료 시설 파괴, 건강 시스템 붕괴를 초래.

 

넷째, 긴축은 정부가 성공적인 팬데믹 대응을 수행하는 데 필수적인 사회적 결속력과 신뢰를 잠식시킴

  • 심리사회적 영향은 다양한 건강상의 부정적인 결과와 관련이 있는데, 예를 들어 민영화와 노동 유연화는 스트레스를 증가시켜 정신 건강에 부정적인 영향을 미치고 알코올 중독과 자살을 증가시킴 
  • 또한 긴축과 그로 인한 정부에 대한 불신은 급진 우파의 부상을 부채질했음

 

긴축은 어떻게 불평등한 팬데믹 결과의 조건들을 만들었는가

 

전염병이 건강에 미치는 영향은 긴축 정책을 시행한 국가와 공공 지출 및 사회 보호 프로그램을 유지하기로 선택 한 국가 간의 공공 정책 대응에 따라 다름

  • 보편적 의료보험과 사회적 보호를 받을 수 있는 환경과 고용이 일시적이고 사람들이 아플 때 일하러 갈지 굶을지 선택해야 하는 환경에서 매우 다르게 전개 

 

수년간의 긴축으로 인해 보건 시스템과 사회 보호 프로그램에 필요한 자원이 고갈되어 많은 국가가 코로나19 팬데믹에 완전히 대비하지 못한 상황이 조성되었고(B3장 참조) 이는 기존의 불평등을 더욱 악화시킴

 

취약 계층은 의존도가 높은 공공 서비스의 후퇴와 경제 위기의 이중고에 직면. 선진국에서는 부유한 지역과 그렇지 않은 지역, 사회경제적 지위가 높은 집단과 낮은 집단 간에 코로나19 유병률과 사망률의 불평등이 드러남 

  • 스페인 카탈루냐 지역의 가장 빈곤한 지역에서 가장 빈곤하지 않은 지역에 비해 코로나19 감염률이 7배 높음
  • 잉글랜드와 웨일즈에서는 흑인, 아시아계 및 소수 민족이 전체 인구의 14%에 불과하지만 코로나19 중증 환자의 34.5%를 차지
  • 시카고에서 흑인 거주자의 코로나19 사망률은 10만 명당 34.8명인데 비해 백인 거주자는 8.2명

 

개발도상국도 팬데믹의 영향을 크게 받고 있음. 

  • 코로나19 대응을 위한 자금 격차 막대(Stubbs 외. 2021a)
  • 관광, 자본 유입, 송금 감소로 인해 2021년에는 약 1억 5천만 명이 추가로 극빈층으로 전락할 것으로 추산(세계은행 2020). 
  • 지난 10년간의 긴축으로 인해 과중한 업무 부담, 자금 부족, 인력 부족 등 공공 의료 시스템의 취약한 상태가 지속됨. 이는 빈곤층에게 치명적인 영향을 미침. 예를 들어, 부채에 시달리는 에콰도르에서는 IMF가 승인한 재정 긴축 조치로 인해 병원 건설, 의료 장비 구매 등 팬데믹 대응에 필수적인 지출을 포함하여 지난 2년간 보건 부문에 대한 공공 투자가 64% 감소했으며, 2019년에 3,680명의 공중 보건 종사자가 해고됨 
  • 코로나19 위기에 대한 국가의 대처는 특히 열악했으며, 원주민, 여성, 고령자, 비공식 근로자, 최하위 소득 5분위 가구 등 소외 계층은 공공 서비스에 더 의존하기 때문에 팬데믹의 영향을 더 많이 받음(Corkery 외. 2020).

 

팬데믹 기간 동안 보건 시스템이 한계점에 다다랐음에도 불구하고, 세계 최빈국에서는 정부가 국민에게 기본적인 의료 서비스를 제공하는 것보다 민간 채권자에 대한 부채 상환을 우선시 하고 있어 공중 보건에 대한 투자가 제한되어 왔으며, 이는 지금도 마찬가지임.

 

2020년 이후 긴축의 위협

 

2020년에는 팬데믹으로 인해 예상치 못한 정부 지출로 부채와 재정적자가 크게 증가

  • 중환자실을 짓고 인공호흡기, 약물, 마스크, COVID‑19 검사를 조달하기 위한 긴급 의료 지출과 일시적인 사회경제적 지출 (예: 사회적 보호, 소득/식량 지원, 공과금 및 돌봄 서비스에 대한 보조금, 무급휴직 제도, 기업 지원, 대출 보증, 세금 유예)

2021년에는 154개국이 GDP의 평균 3.3%만큼 지출을 축소하고 2022년에는 159개국으로 증가할 것이며 이러한 추세는 적어도 2025년까지 계속될 것

  • 재정 긴축의 빈도와 깊이는 지역마다 다르지만 모든 대륙에서 70% 이상 국가들이 긴축 시행. 유럽과 중앙아시아는 2021년 재정지출 축소 국가의 비율이 가장 높음(49개국 중 46개국, 94%)
  • 2021년에 IMF가 6,500억 달러의 특별 인출권(SDR)을 새로 일반 할당한 것은 환영받았지만, 새로운 대출은 여전히 조건이 붙어서 정부가 긴축 정책을 시행해야 할 수도 있음. 
  • 많은 국가에서 COVID‑19 급증의 3차 및 4차 파동을 경험하고 있는 시점에서 백신 출시는 극도로 고르지 못하고, 봉쇄가 다시 부상하고 있으며, 경제 침체가 장기화되고, 실직이 증가하고, 기록적인 빈곤 수치가 계속해서 갱신 
  • 재정조정을 우선시하는 것은 비합리적임

 

72개국이 부채 수준을 안정시키고 부채 상환 자원을 확보하기 위해 2021년에 재정 통합할 것으로 예상되며, 80개 개발도상국의 긴축 예산 삭감은 취약 계층의 부담을 가중시킬 것임

  • 데이터가 있는 국가의 3분의 2는 회귀적 소비세를 통해 세입을 늘릴 예정이며 절반 이상의 국가는 팬데믹 이전 정부 지출 수준보다 낮게 유지될 것
  • 코로나19 발생 당시 인구 1만 명당 의사가 13명에 불과했던 튀니지를 포함한 14개국은 공공 부문 임금과 일자리를 동결하거나 삭감할 것으로 예상. 이는 이미 의료 인력이 부족한 국가에서 의료 서비스의 질 저하와 간호사, 의사, 지역사회 종사자의 감소로 이어질 수 있음.

 

세계은행은 PPP가 글로벌 보건에 부정적인 결과를 초래했음에도 불구하고 민간 부문 솔루션을 계속 지원하고 있음.(박스 C1.3) 

  • 세계은행은 코로나19 신속대응기금 140억 달러 중 60%를 공중보건 시스템 강화에 사용하지 않고 민간 부문에 할당(Dimakou 외. 2020)

 

BOX C1.3 병원 PPP의 실패: 레소토와 스웨덴의 사례

  • 레소토의 Queen Mamohato 기념병원(2008): 오래된 병원을 대체하고 도시클리닉 네트워크를 업그레이드하기 위한 국립병원 건설 체결. 아프리카 의료 시스템의 주력 모델로 홍보되었으나 실제 비용은 2014년 기준 전체 의료 예산의 51%로 기존 병원보다 3배 넘게 증가함. 2017년에도 전체 의료예산의 1/3차지
  • 스웨덴의 니야 카롤린스카 솔나(NKS) 병원(2010): PPP계약을 통해 새로운 NKS 병원을 2015년에 개원할 계획이었고, 유럽 위원회는 인증에 기반한 효율적인 납기 준수, 비용 절감 및 가격 대비 가치를 확신하며 PPP 모델을 선택할 것을 권고했음. 하지만 2018년 말, 개원 지연 및 막대한 비용 초과에 직면. 현재 세계에서 가장 비싼 병원으로 불림

 

긴축은 이제 그만: 건강과 사회 보호를 위한 자금 조달 대안

 

긴축 조치는 보편적인 공중 보건 및 기타 개발 정책이 감당할 수 없거나 정부 지출 삭감이 불가피하다는 가정하에 정부 개입을 줄이기 위한 트로이목마로 사용됨. 하지만 최빈국이라 하더라도 대안은 있음. 

  • UN 및 IFI의 정책 성명에서 지원하는 재정 공간을 확장하고 자금 조달 자원을 생성하는 다양한 옵션 (예: ILO, UNICEF 및 UNWOMEN 참조)

 

  1.  증세
  • 볼리비아, 몽골, 잠비아는 광업 및 가스세로 보편적 연금, 아동 수당 및 기타 제 도에 자금을 지원. 
  • 가나, 라이베리아, 몰디브는 사회 프로그램을 지원하기 위해 관광에 세금 부과
  • 브라질은 사회 보장 범위를 확대하기 위해 금융 거래에 대한 세금 도입 
  • COVID‑19 전염병에 대처하기 위해 많은 국가에서 부유세도 제안되고 있음.
  • 심지어 IMF는 코로나 시기에 돈을 많이 번 고소득자와 기업의 추가세를 지지하기도 함

 

2. 사회 보장 보장 범위 및 기여금 수입 확대

  • 고용 기반 기여금과 연계된 사회 보장 혜택도 비공식 경제의 공식화를 장려 (ex. 우루과이의 MONOTAX: 간소화된 세금 징수 방식으로 우루과이 소액 기여자에 대한 지불방식. 제도의 적용을 받는 사람들은 급여 근로자와 동일한 사회 보장 혜택을 받을 자격을 줌(ILO 2014b).

 

3. 기존 부채 차입 또는 구조 조정

  • 국내외 차입 옵션을 적극적으로 탐색 (ex 남아공 기본 서비스 및 도시 기반 시설에 자금을 위한 지방채를 발행)
  • 높은 부채 곤경에 처한 국가의 경우 부채의 합법성및 위험을 따져 기존 부채 구조 조정 (최근 몇 년 60개 이상의 국가에서 부채를 성공적으로 재협상했으며 에콰도르, 아이슬란드, 이라크 등 20개 이상의 국가에서 공공 부채를 디폴트/거부하여 부채 상환 저축을 사회 프로그램에 할당

 

4. 불법 자금 흐름 제거

  • 전체 ODA 규모의 10배가 넘는 것으로 추정되는 자원이 매년 불법적으로 개발도상국을 빠져나감.
  • 돈세탁, 뇌물 수수, 탈세, 무역 부당 가격 책정 및 기타 불법적이며 사회 및 경제 발전에 필요한 정부 수입을 박탈하는 기타 금융 범죄 단속이 필요 (하지만 지금까지 거의 진전 없었음)

 

5. 공공 지출 재할당

  • 공공 지출 검토(PER) 및 기타 유형의 주제별 예산 분석을 통해 진행 중인 예산 할당을 평가하고 고비용 저영향 투자를 더 큰 사회 경제적 투자로 대체, 지출 비효율성 제거, 부패 문제 해결 (ex. 그리스: 재무부에 경제 정의 부서를 신설, 코스타리카, 태국: 군사 지출을 보편적 의료서비스 재정으로 전환)

 

6.  재정 및 중앙은행 외환보유고 사용

  • 국부펀드와 같은 특수 기금에 저장된 재정 저축 및 기타 국가 수입을 인출하거나 국내 및 지역 개발을 위해 중앙은행의 초과 외환보유액을 사용 (ex.칠레, 노르웨이, 베네수엘라: 사회적 투자를 위해 재정준비금 활용)

 

7. 원조 및 이전을 위한 로비 활동

  • 여러 공여국 정부 또는 국제기구와 협력하여 남북 또는 남남 간 이전을 늘려야함
  • 양자 간 및 남-남 지역간 이전은 전통적인 ODA 규모에 비해 훨씬 작지만 사회적 투자를 지원할 수 있으므로 주목해야함

 

8. 보다 수용적인 거시경제 체제 채택

  • 거시경제 안정성을 위태롭게 하지 않으면서 더 높은 예산 적자 또는 더 높은 수준의 인플레이션을 허용하는 것. 
  • 상당수의 개발도상국은 저성장 시대의 긴박한 요구에 부응하고 사회경제적 회복을 지원하기 위해 글로벌 경기 침체 기간 동안 재정 확장

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] B5장: 정신건강 돌봄 지구적으로 변혁하기

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

글로벌 헬스 와치 6판 함께 읽기 세미나 안내문 바로가기

 

발제 일자: 2023.05.04 / 발제자: 김주영

 

Introduction/도입

 

○ 정신건강은 국제보건에서 역사적으로 최근 주목받는 이슈로, 수십 년 동안 비유럽 국가 및 인구집단의 일부 가정 때문에 정신질환에 대한 대응이 제대로 이루지지 못하였음. 이러한 가정은 정신질환이 전적으로 문화의 산물이라는 생각과 정신의학과 심리학이 유럽 문화의 산물이므로 세계 다른 국가에 일반화하는 것은 한계가 있다는 생각을 포함하고 있음.

– 실제로 일부 비평가들은 이러한 학문에서 기원한 진단체계와 중재를 사용하는 것이 “정신의학 제국주의”에 해당한다고 주장하였음(Patel 2014). 사회적 약점(disadvantage)과 좋지 못한 정신건강의 강한 연관성과 이러한 약점에 반응하는 규범적 인간 감정 반응과 정신질환 사이 불분명한 경계는 업스트림 사회 결정요인을 목표로 하는 중재를 하도록 촉진하였음.

– 반면, 보건경제학자들은 정신질환이 감염성 질환 사망률 결과와 국제보건에서 우선순위를 차지하고 있는 모성 및 영아 상태와 비교하여 객관적 생물학적 지표가 부족하고, 이러한 평가는 전적으로 자가보고에 의존하고 있다고 주장하였음. 또한 정신건강 문제는 치료하기에 너무 비싸다고 생각하여 가난한 사람과 가난한 국가의 건강 재화 바구니에서 사치품으로 밀려나게 되었음.

 

※ 업스트림 사회 결정요인

 

의료사회학자 어빙 졸라(Irving Zola)는 다음과 같은 우화를 통해 건강에 대한 업스트림 접근을 쉽게 소개하고 있다. “강을 따라 걷고 있을 때, 강 상류로부터 떠내려온 익사 직전의 사람이 살려달라는 소리를 듣고 물에서 꺼낸 후 인공호흡을 하고 있었다. 그러나 상류로부터 떠내려온 또 다른 사람의 살려달라는 소리가 들려 또 강물로 뛰어들어 구조하였다. 그런데 또 다른 소리가 들렸다. 그래서 온종일 강으로 뛰어들어 구조 활동만을 반복하였다. 왜 그렇게 많은 사람이 하류로 쓸려 왔는지 궁금해서 원인을 찾기 위해 상류를 따라 올라가 보니, 물살은 급한데 안전요원이나 안전 울타리가 없다는 것을 알게 되었다. 오늘날 우리가 알고 있는 건강 의료서비스는 하류에서 반쯤 죽어가는 사람들을 물 밖으로 끌어내는 것이다.” 이는 질병 발생 후 치료에 초점을 두는 현재의 다운스트림 전략에서 건강문제에 대한 근본적 해결을 사전 모색하는 업스트림 전략으로 건강 의료시스템이 바뀌어야 함을 비유하고 있다(Bharmal, Derose, Felician, & Weden, 2015; National Collaborating Centre for Determinants of Health, 2014).

 

○ 인구집단 간 및 인구집단 내 좋은 정신건강 달성의 격차(disparity)를 줄이고자 하는 국제보건의 학문분야인 국제정신보건은 이러한 가정에 대항하는 강력한 힘이 되었음(Patel and Prince 2010).

– 다양한 맥락의 연구 집단은 문화적 요소가 정신건강 질환을 경험하고, 이해하고, 영향을 주는 방식에 상당한 영향을 미치기는 하지만, 정신건강 문제는 중재에 대한 유사한 “핵심적인” 특징 및 반응과 함께 사실상 보편적 건강 경험이라는 것을 보여주었음.

– 정신건강은 개인 삶의 과거, 신체건강, 사회경제적 상태 및 맥락과 분리될 수 없으며, 정신건강 문제를 케어하는 것은 이러한 고유한 특성에 맞추어 조정되어야 함. 따라서, 정신보건의료는 다양한 관점, 경험, 제공자와 모든 지역사회를 포함해야 하고, 전문적 정신건강 자원에 관계없이 최소한 기본 정신보건의료를 제공할 수 있음.

– 정신질환 경험자들이 정신보건의료를 설계, 제공 및 책임에서 역할을 해야 한다는 중심적 역할을 강조하는 권리 기반 접근법(rights-based approach)의 필요성에 대한 인식이 증가하고 있음.

 

○ 코로나19 대유행은 정신건강을 인간건강의 매우 중요한 측면으로 인식하는데 상당한 영향을 미쳤음.

– 이에 대응하여 전세계적으로 일상에서 예측하지 못한 불확실성과 파괴에 따른 정신건강 장애(mental health distress)를 다루는 다양한 계획이 수립되었음(Kola et al. 2021). 중요한 것은 이러한 장애가 대유행 전에도 있었던 양질의 정신건강 중재의 부족과 불평등한 접근의 국제적 위기 상황에서 발생하고 있다는 것임. 양질의 케어에 대한 낮은 보장 수준과 정신질환 발생률 감소에 대한 근거가 거의 없음에서 볼 수 있듯이, 전세계 모든 국가는 그 정도는 다르지만 정신보건의료의 측면에서 잘하지 못하였음.

– 또한 정신질환 발생률은 젊은 인구와 같은 일부 상황 및 인구집단에서 증가하고 있으며, 이러한 위기의 원인에 대한 이해가 부족함. 대유행이 국제적으로 정신보건의료에 투자하는 역사적 기회를 제공했지만, 정신건강에 지출되는 충분하지 못한 돈을 증가시키고 인권과 형평성의 원리와 근거에 기반한 행위와 지역사회 기대에 대한 책무에 따라 이러한 돈을 현명하게 사용하기 위해 여전히 정치적 의지를 동원할 필요가 있음.

– 이 장은 국제적 맥락에서 정신건강 상태, 정신건강 문제를 가진 사람들을 위한 동등함과 정의를 달성하는데 장애, 대유행의 영향에 대한 장을 마련하고, 이러한 투자가 어떻게 이루어져야 하는지를 제안할 것임. 그리고 나서 이러한 한계를 다룰 수 있는 전략에 대한 논의로 전환하고, 정신건강이 증진과 예방으로부터 케어와 회복의 관점에 걸쳐 보편적 건강보장의 체계 내에서 어떻게 완전히 통합될 수 있는지를 강조할 것임.

 

Box B5.1: 정신건강 문제 정의하기

 

정신건강 문제에 대한 인간의 경험을 설명하기 위해 특정 학문분야에서 몇몇 용어가 사용되고 있음. 이러한 용어의 다양성은 정신건강 장애와 연관된 고통을 설명하는 방식에도 반영되어 있음. 국제질병분류(ICD)에서 진단 분류로 정의되는 정신질환 또는 장애는 생애과정에 걸쳐 광범위한 상태로 구성되며, 이러한 상태는 인간이 생각하고, 느끼고, 다른 사람들과 상호작용하는 방식과 같은 정신기능의 장애라는 공통적인 핵심적 특징을 가지고 있음. 이러한 공통적 특징을 제외하고 아동기의 자폐와 지적 장애, 유년기에 나타나는 기분, 불안, 정신병적, 약물 남용 장애, 노년기에 나타나는 치매 사이에는 병인론적 또는 치료적 관점에서 실제 공통점이 거의 없음. 또한 예외 없이 이러한 다양한 모든 상태를 분명히 설명하는 병인론 또는 생물학적 지표가 없으며, 우리는 내면상태에 대한 자가보고 또는 “진단”에 이르는 행동에 대한 관찰에 전적으로 의존함. 따라서, 현재 진단 분류는 분명히 역동적이고, 불완전하고, 개인과 맥락에 따라 상당한 주관적, 문화적 차이의 경향이 있음. 정신건강문제 정의의 가변성 예는 1970년대까지 생의학 분류 체계에 의해 정신질환으로 간주되었던 동성애임. 인권 옹호가들에 의해 선호되는 다른 용어는 정신건강 장애와 연관된 고통이 생물학적 과정이 아닌 사회적 합의 또는 차별의 결과라는 생각을 전달하는 “정신사회학적 장애”임.

 

The global mental health crisis before the pandemic/대유행 전 국제정신보건 위기

 

○ 정신질환은 항상 국제인구의 최소 10% 이상에 영향을 미치면서 세계 모든 국가에서 고통의 주요 원인임.

– DALYs (Disability Adjusted Life Years, 장애보정 생존년수)로 측정되는 상대적 부담은 다른 건강상태 부담의 감소를 포함한 다양한 요소, 정신질환 발생 감소의 실패, 발병위험 연령에 진입하는 인구 비율의 증가(특히, 유소년과 노인 인구 수와 비율의 증가)에 의해 모든 국가에서 증가하고 있음(Patel et al. 2018).

– 자살은 청장년(young adults)에서 사망의 주요한 원인이며, 청장년의 사망률은 지난 10년 동안 많은 국가에서 증가하고 있음. 성인기에서 정신질환 부담의 절반 이상이 24세 미만 성인에서 발생함. 이는 생애 과정에서 상대적으로 짧은 이러한 시기 동안 발생하는 동적인 정신사회적 및 생물학적 이행을 경험하는 청소년과 청장년층에서 발생하는 독특한 신경발생학적 과정의 상호작용 때문임. 이러한 시기는 개인이 그들의 부모에게 전적으로 의존적이었던 아이에서 아이를 돌보는 독립적인 성인이 되는 여정임.

 

○ 정신질환이 있는 사람들(특히, 정신병적 장애와 물질사용 장애를 가진 사람들)은 대부분 동반 만성질환을 위한 의학적 치료의 낮은 질 때문에 훨씬 일찍 사망함.

– 후자는 감금, 고문, 존엄/자유/치료 접근에 대한 기본적 권리의 부정을 포함한 인권 학대를 초래하는 정신질환과 관련하여 만연한 오명과 차별의 결과 중 하나임(Patel and Farmer 2020).

– 실제로 정신질환 국제부담에 대해 공개된 추정치는 국제질병부담 모형에서 건강상태의 유형화에 예상치 못한 변화 때문에 실제 부담보다는 훨씬 낮음. 예들 들어, 자살과 자해는 정신건강상태로 인정되지 않고, 종종 정신건강문제의 결과로 발생하는 만성 통증 증후군(chronic pain syndromes)은 전적으로 근골격계 질환으로 분류되고, 조기사망에 대한 심각한 정신질환의 상당한 기여는 무시됨. 이러한 사실을 고려할 때, 정신질환의 실제 국제질병부담은 YLD(Years Lived with Disability, 장애생존년수)의 30%, DALYs의 13%를 초과함(Vigo, Thornicroft, and Atun 2016).

 

○ 많은 역학 문헌은 불리한 사회 결정요인에 노출되는 개인(특히, 가난, 성불평등(gender disadvantage), 차별)에서 정신질환의 위험이 증가함을 분명히 보여주었음.

– 이러한 결정요인에 불균형적으로 영향을 받는 인구(예를 들어, 저소득층, 여성, 성 및 민족 소수자, 난민, 분쟁 상황에 놓인 사람들)는 정신질환의 높은 부담을 감내하고 있음(Lund et al. 2018).

– 좋지 못한 정신건강과 사회적 불이익의 세대 간 이전은 정신질환의 위험요소로 가장 일관되게 입증된 불리한 어린 시절 경험과의 연관성을 통해 밀접하게 연결되어 있음. 이러한 생애 초기의 역경은 청소년기의 억압적인 경험과 폭력에 의해 악화될 수 있음. 또한, 청장년과 사회적 약자 또는 소외된 집단은 적절한 치료 접근성이 낮고, 정신건강문제와 더불어 집단의 정체성에 연관된 이중 오명을 경험할 수 있음. 사회적 불이익과 좋지 못한 정신건강을 통한 매커니즘은 양방향으로 연관됨. 즉, 사회적 불이익은 정신질환의 원인이 되는데, 예를 들어 일상의 더 많은 불확실성과 스트레스 요인에 노출이 증가하거나 교육의 기회가 감소함. 한편, 더 좋지 못한 정신건강은 특히 업무에서 생산성 감소 때문에 사회의 다양한 분야에서 차별당하고 보건의료 비용이 증가함으로써 사회적 불이익을 초래함(Ridley et al. 2020).

 

Barriers to justice and equity/정의 및 형평성의 장애물

 

○ 정신질환 예방 및 치료를 위한 다양한 중재에 대한 강력한 비용효과성 근거에도 불구하고(Patel et al. 2016), 세계의 대부분 사람들은 이 지식으로 이득을 보지 못하고 있음.

– 이러한 사실은 부유한 국가에서도 마찬가지이며, 이는 모든 국가가 정신건강의 측면에서 개발국으로 간주 될 수 있음. 이러한 “차이”의 실제적인 예는 LMICs (low- and middle-income countries)에서는 우울증이 있는 사람이 5% 미만인데, 부유한 국가의 질환자가 전체 1/3에 이르고 있다는 최근 세계정신건강 설문 분석에서 시작되었음(Vigo et al. 2020).

– 대부분의 국가에서 이러한 위기는 부분적으로 정신보건의료에 대한 매우 작은 지출때문일 것임. 실제로 세계의 어떤 국가도 국가의 정신질환 부담에 비례하여 정신건강 자원을 할당하지 않음(Saxena, Sharan, and Saraceno 2003).

 

○ 정신보건의료에 대한 형평성 있는 접근 장애에 대한 담론에는 두 가지 있는데, 정신건강전문가 부족과 “비과학적” 관점으로 정신질환에 부여하는 오명임(Saraceno et al. 2007).

– 정신건강전문가들은 두 관점을 강력히 홍보하였고, 정신건강의 생물의학적 모델에 대한 변함없는 믿음에 따라 지지하고 있음. 이 모델은 약리학적 제제에 의존하여 개인의 징후를 정신건강 전문가가 주도하는 “치료”에 초점을 맞추도록 이끈 질병분류체계에 명시되어 있음.

– 이러한 모델이 정신질환 고통의 국제질병부담을 줄이는데 불충분하다는 것은 정신보건의료에 대한 좁은 진단 기반 접근법을 강력히 수용한 부유한 국가에서 질 높은 치료 접근성의 격차가 크고 정신질환 부담 감소가 미흡함을 볼 때 분명함. 이러한 제한적 영향에는 정신보건의료에 대한 낮은 수요에서부터 예방과 장기 회복에서 정신사회적 요인의 중요성에 대한 부족한 인식에 이르는 다양한 이유가 있음. 따라서, 우리가 정신건강을 위한 자금이 절실히 필요한 만큼 더 동원할 수 있어도, 이 지점에서 긴급하게 다루어야 할 문제는 이 자금을 어떻게 지출할 것인가임.

 

○ 국제정신보건 의료인(practitioners)는 이러한 가정에 강력히 도전하였으며, 그 결과는 정신보건의료의 미래를 다시 생각할 필요가 있다는 것을 보여줌.

– 자원이 부족한 환경은 변화의 혁신이 정신질환에 대한 효과적인 중재 접근을 향상하는 기회가 되었음. 이러한 혁신은 거의 공통적으로 심리사회적 치료를 제공하고, 특히 LMICs에서 지배적인 정신성 약물로부터 벗어남을 의미함. 게다가, 이러한 정신사회적 중재는 일반적으로 복잡한 심리학적 치료 패키지(예, 다양한 제공자가 훨씬 더 쉽게 학습하고 제공받을 수 있게 하는 우울증을 위한 행동활성화) 중 대개 하나 또는 몇 개의 요소로 구성되어 단순화되어 있음(Singla et al. 2017).

– 혁신자들은 또한 정신건강 증진 및 예방을 위해 불리한 사회적 결정요소(예, 초기 아동기에 양육가능한 환경 조성, 저소득 인구를 위한 현금 지원, 청소년 정신건강을 위한 학교 사회 환경 향상)를 목표로 하는 중재의 중요성을 설명하고 있음(Shinde et al. 2018; Ridley et al. 2020).

– 이러한 모든 예에서, 제공과 관련된 인간 제공자는 정신건강에서 이전에 공식적 훈련을 경험하지 않은 사람들임. 일반적으로 이러한 제공자들은 지역사회 보건 인력과 같은 기존에 있었던 최전방의 제공자들이거나 연구 또는 시범사업 관계된 일반인임. 이러한 혁신은 사람들이 효과적인 중재의 확산을 상당히 단순화함으로써 치료를 유발하는 정신의학적 진단을 요구하지 않고, 이러한 제공 모델이 정신질환을 가진 사람들에게 더 수용가능하다는 것을 보여주었음. 또한 이들은 전문가 치료 모델과 비교하여 회복률을 보여주었고, 경제성평가는 이러한 혁신이 비용 대비 탁월한 가치가 있음을 발견하였음(Weobong et al. 2017).

 

○ 지식 생산과 옹호의 한 맥락은 심각한 정신질환을 가진 사람들이 경험하는 제도적 강제(institutional coercion), 폭력, 감금(incarceration), 조직적 배제를 정신질환에 대한 오명의 근본적인 원인으로 설명하고 있음(Thornicroft 2006).

– 이러한 노력의 중요한 요소는 장애 또는 HIV/AIDS 가지고 살아가는 사람들과 같이 다른 소외 집단에서 했던 것처럼 생생한 경험을 가진 사람들의 참여와 리더십임. Global Mental Health Peer Network는 듣고 존중받고, 교육과 취업에서부터 결혼과 보건의료까지 삶의 모든 측면에서 다른 사람들처럼 같은 권리를 누릴 권리를 요구하는 정신건강문제의 살아있는 경험을 가진 사람들이 주도하는 사회적 운동의 예임(Box B5.2).

 

○ 정신건강에 관하여 평등과 정의를 위한 투쟁을 인식하는 두드러진 정책적 사건은 다음을 요구하는 장애를 가진 사람의 권리(Rights of Pearsons with Disabilities, CRPD)에 대한 UN 협약임.

– 장애의 의학적 모델에서 사고방식, 법, 정부 정책, 사회/경제/정치적 환경에 의해 발생하는 평등(equality)에 대한 장애 극복을 강조하는 사회적 모델로 패러다임의 전환. 사회적 모델에 의해 채택된 접근법은 정신사회적 장애를 가진 사람들이 다른 사람들처럼 의사결정하고 선택할 동일한 권리(특히, 치료에 대해)를 가지고 있고, 법 이전에 동등한 인정에 대한 권리를 가지고 있다는 것을 인정함(Sugiura et al. 2020).

 

○ 자발적 치료를 금지하거나 상당히 제한하는 법률 제정에서부터 정신사회적 장애를 가진 사람이 치료에 대해 그들의 의지와 선호를 존중하는 치료에 대한 의사결정을 하도록 하는 지원의사결정(supported decision-making)까지 이러한 권리를 실현하기 위한 다양한 중재들이 확인되었음(Sugiura et al. 2020).

– 이러한 지지를 제공하는데 정신사회적 장애를 가진 다른 사람을 의미하는 또래 집단의 역할은 종종 이러한 중재의 핵심임. 그러나 세계 대부분 국가는 강제(coercion), 비자발적 치료, 비인간적 조건에서 감금(incarceration under inhumane conditions)이 빈번한 상황에서 법률에 따라 운영된다는 사실은 변하지 않음. 국제정신보건의 인권에 대한 이러한 오점은 정신질환에 대한 오명에 단 하나의 가장 중요한 기여자임.

 

○ 국제정신보건에서 다른 약점은 좋지 못한 정신건강에 대한 생애 초기 역경, 폭력, 빈곤의 역할에 대한 강력한 범문화적 근거와 정신건강 결과를 향상시키 위해 이러한 결정요소를 대상으로하는 중재의 영향에 대한 근거에도 불구하고 일차 예방에 대한 관심 부족하다는 것임.

– 주요인 이유는 대부분의 중재가 이들의 옹호를 위해 정신건강 지역사회를 위한 인센티브가 거의 없이 보건 영역 범위 밖에 있다는 것임.

– 정신건강 전문가는 젊은 사람들에게 기분 및 불안장애의 치료법으로 사용된 심리학적 기술의 단순화된 버전을 가르쳐서, 사회적-감정적 역량을 기르기 위한 교육과정의 중재와 같은 개인에 초점을 맞춘 예방적 중재를 강조함. 또한, 이러한 중재법은 그 자체로 SDGs인 빈곤, 젠더 기반 폭력, 생애 초기 역경, 질 좋은 교육, 지역사회자본과 같은 업스트림 사회결정요인(upstream social determinants)을 목표로하면서 예방에서도 역할을 할 수 있으며, 인구정신건강에 더 큰 영향을 미칠 것임(Lund et al. 2018).

 

Box B5.2: The Global Mental Health Peer Network

 

GMHPN(Global Mental Health Peer Network)은 2018년 국제정신보건 운동 계획으로 시작되었음. 이 운동은 국제적으로 살아있는 경험의 리더십을 발전시키기 위해 지속가능한 구조를 만드는 것과 경험 있는 지역사회가 그들의 관점, 의견, 인식, 경험을 공유할 수 있는 정교한 의사소통 플랫폼을 만드는 것을 포함함. GMHPN의 미션은 “개인의 자율권(empowerment)과 세계의 가치 있고 동등한 시민으로 그들의 경험, 가치, 의견의 존중과 인정을 격려를 통해 국제적으로 경험을 가지고 살아가는 사람들의 목소리의 강화”임. GMHPN의 풍부하고 다양한 생존 경험의 전문지식은 현재 67명의 국제정신건강 경험 리더와 함께 30개 국가 이상을 대표함. GMHPN은 세계의 모든 국가로부터 경험있는 리더십을 가지기 기대하고 있으며, 이는 정신보건에서 변화를 끌어내는데 중요할 것으로 기대함.

 

Global mental health in the shadow of the pandemic/대유행 그림자 아래 국제정신보건

 

○ 코로나19 대유행은 여러 가지 경로로 기존의 위기를 확대하여 위협하고 있음.

– 현재 전 세계적으로 심각한 코로나19 감염으로 고통받고 있는 상황에서 자가보고 장애(self-reported distress)가 증가하고 있다는 많은 보고들이 있음(Kola et al. 2021). 개인은 대유행으로 인해 사랑하는 이에 대한 상실에서부터 감염의 끊임없는 위험, 생계 상실, 사람들이 이전의 모습으로 언제 돌아갈 수 있을지에 대한 불확실성, 바이러스 과학에 대해 마구 쏟아지는 혼란스러운 메시지(진짜 또는 가짜), 대유행 후 시나리오가 어떨지에 대한 합의의 부족까지 다양한 스트레스원에 직면하였음. 불안, 무서움, 수면장애, 과민함(irritability), 절망감이 널리 퍼진 것은 전혀 놀랍지 않음. 이러한 많은 정신건강장애(mental health distress)는 일상에서 보기 드문 불확실성과 혼란에 대한 정상적인 스트레스 반응으로 이해될 수 있을 것임. 다음 해까지 연장된 지속된 스트레스원과 절대적 빈곤의 수준에서부터 불평등(inequality)과 젠더 수준 폭력에까지 이르는 사회와 불리한 사회결정요인에서 엄청나게 증가하고 있는 일상에서 지속되는 변화가 발생하는 것은 잠재적으로 새로운 정신질환의 “유행” 또는 대유행을 예고함.

 

○ 실제로 이러한 불리한 사회결정요인을 다루는 어떤 구조적 정책이 없기 때문에 인구집단에서 장애의 평균수준이 증가하는 것은 임상적으로 중요한 정신질환의 부담 증가를 예견함.

– “절망의 죽음”은 2008 경제침체 후 경제활동가능 나이의 백인 미국인에서 사망률이 증가하고 기대수명이 감소한 것의 원인으로 기록되어 었음(Case and Deaton 2020). 사망률과 관련된 자살과 물질남용(물질남용은 정신질환보다 보건의료에서 훨씬 더 차별받기도 함)은 대체로 이러한 죽음을 설명함. 이러한 경우에 대유행은 세계의 많은 국가들을 위협함. 이러한 위협은 국제적이고 훨씬 오래 지속될 것 같음.

 

○ 또한 대유행은 인구집단의 하위그룹에 영향을 미치는 사회결정요인을 불균형적으로 증폭시켰음.

– 이미 위험한 삶을 살아가는 노숙자와 일일노동자와 같은 저소득 집단은 수천만의 사람들이 그들과 그들의 자녀들에서 재난적 결과로 빈곤에 빠지게 되면서 특히 매우 심하게 충격을 받았음. 이러한 자녀들의 불리한 아동기 경험은 이후 성인기에 좋지 못한 정신건강의 위험요인됨(Cash and Pate. 2020). 여성들은 폭력적인 파트너와 함께 집에 갇히고 그들의 전문적인 직업과 함께 어린 자녀를 돌보고 집안일의 삼중부담을 감내해야 했음(Chapter A2). 바이러스에 가장 적게 영향을 받은 어린이와 청장년은 대유행을 억제하기 위한 정책에 최악으로 영향을 받았음. 특히 대유행 억제를 위한 교육기관의 폐쇄는 전체 청장년층에서 궁극적으로 더 좋지 못한 건강과 사회적 결과를 초래할 것이라는 추정이 있음(Christakis, Van Cleve, and Zimmerman 2020). 그러나 코로나19 대유행은 정신건강문제를 가진 사람들이 감염에 더 취약 할뿐만 아니라 그 결과 죽음을 포함하여 더 나쁜 결과로 고통받을 것이라는 것을 다시 보여주었음(Wang, Xu, and Volkow 2021). 부분적으로 이러한 역효과는 봉쇄가 일반 및 정신건강서비스 파괴에 미치는 영향의 결과임.

 

○ 대유행 이후 원격의료 플랫폼을 포함하여 증가하는 정신질환을 다루는 다양한 계획이 수립되는 한편(Kola et al. 2021), 이러한 계획은 수적으로 매우 부족하거나 종종 감당할 수 없는 가격인 정신건강 전문제공자에 심하게 의존하는 한계로 어려움을 겪음.

– 이러한 어려움은 정보격차(digital divide)에 의해 더 악화되었는데, 디지털 문해력(literacy)과 충분한 인터넷 연결은 많은 인구의 막연한 목표임. 여전히 이러한 계획은 원격서비스 제공의 가능성과 심리학적 치료의 가치를 보여주고 있으며, 이러한 부분은 대유행이 물러난 후 정신보건의료체계 개혁을 위한 노력의 초석이 되어야 함.

 

Box B5.3: 집단적 문제 해결을 위한 개인적 해결책 극복하기: 이탈리아에서 코로나19 대유행 동안 지역사회 기반 정신보건의료서비스의 증거

 

이탈리아에서 민간서비스 제공자 영향의 증가와 함께 국가보건의료체계(National Healthcare System)의 점진적 재정지원 삭감은 정신건강 수요의 충분하지 못한 보장을 초래하였음. 이러한 부족에 대한 해답은 사회 및 건강 불평등의 중요한 결과와 함께 자유시장에서 모색되었음. 이러한 상황에서 2013년 시민집단, 심리학자, 심리치료사는 북부 이탈리아 토리노에 Sportello TiAscolto를 설립하였음. 이러한 체제는 오늘날 밀란, 볼차노, 레체, 볼로냐로 확대되었고, 임상 및 비임상적 서비스를 통해 정신건강 수요에 반응하려고 노력하고 있음.

 

Sportello TiAscolto의 핵심적 가치는 접근성, 지속가능성, 정치적 참여임. 접근가능한 정신보건의료를 제공하는 것은 우리의 주요한 목표 중 하나이나 유일한 목표는 아님. 우리는 대체로 단지 기술적인 것으로 고려되는 임상 심리학의 더 협업적 및 정치적 실행을 목표로 함. 따라서 우리는 사회 및 집단적 행동의 다양한 형태에 참여하는 것이 중요하다고 생각함.

 

예를 들어, 우리는 비용을 환자의 재정 자원에 기초하여 협상하는 시스템을 통해 임상적 치료가 더 접근가능하고 지속가능하도록 만듦. 상호주의의 원칙에 따라 사람들은 그들의 경제적 가능성에 일치하는 기여를 하도록 요구받고, 모든 비용은 치료사들에게 균등하게 재배분됨(따라서 간접적으로 환자들 사이에). 이러한 시스템은 임상 상담의 균등한 기회를 승인하고 경제에 기반한 차별을 예방하는 목표에 역할을 함. 우리의 환자가 우리의 비용 재분배 시스템의 의미에 민감하게 하는 것이 우리에게는 중요하며, 또한 환자는 자신을 돌봄으로써 지역사회에서 동료시민을 돌볼 수 있음.

 

우리는 개인이 경험하는 장애 구조 및 사회적 원인에 영향을 미치기 위해 정신건강문제는 집단적 및 정치적 관점에서 다루어져야 함. 건강은 사람들 사이의 상호작용과 실제 삶의 상황에서 존재하기 때문에, 임상적 서비스는 정치적 영향이 전혀 없을 수 없음. 따라서 진단은 비판적 시선으로 다루어져야 함. 우리는 우리 환자의 개인적 경험을 조사하기 때문에, 우리는 환자들에게 그들의 개인 이야기가 개인의 안녕에 한계와 기회가 되는 사회적, 경제적, 문화적 구조에 어떻게 연결되고 형성되는지를 생각하게 함. 과도한 심리학화를 막기위해서, 우리는 내부보다는 외부 조치 과정이 더 효과적인 사례를 평가하기 위해 고객의 실제 삶의 상황을 평가함.

 

조직으로써 우리는 우리의 정치적 참여를 현실화하는 것을 목표로 하는 다양한 조치에 관여함. 이러한 목표는 다음의 주요 방향성을 따름.

· 지역 및 국가 네트워크 참여 및 증진

· 노숙자, 이민자, 난민 및 정치 망명자를 포함한 사회적 약자 집단과 함께 일함

· 더 폭넓은 결정요인에 기인하는 건강 문화 증진

 

건강 문화 증진을 위해, 우리는 인지 향상 캠페인, 행사, 훈련을 통해 과도한 치료(over-medicalization)와 이윤 추구 논리에 반대함. 실무 집단은 우리의 경험을 평가하고 이것이 재현가능한 모델을 개발하고 있음.

 

우리 프로젝트의 핵심은 참여임. 수년에 걸쳐 지역사회 파트너 및 활동가는 조직의 원칙과 목표에 더 많이 참여하고 있음. 우리는 비슷한 프로젝트를 시작할 의사가 있는 생각이 비슷한 동료들과 우리의 모델을 공유할 기회를 가졌음. 질문지를 사용하여 우리는 우리의 환자로부터 피드백과 제안을 수집하였으며, 이를 평가와 계획을 위한 도구로 사용하였음. 우리 훈련과정의 이전 환자와 학생은 우리에게 합동 프로젝트를 제안하였으며, 때때로 파트너 조직을 설립하였음. 다른 영토에서도 사작되면서, 우리는 행동하고 네트워크로 반응하고 정치적 담론에 참여할 우리의 역량을 강화하였음.

 

우리는 이 접근법이 정신건강의 목표를 향해 공동체적 차원(communitarian dimension)에 기초하여 더 접근가능하고, 참여적, 집단적, 정치적으로 정통하게 만든다고 생각함. 그러나 코로나19 대유행은 위기의 시기에 우리 사회가 집단적 건강에 고립된 개인에 기초한 대응을 모색하고 의존하였음. 2020년 이후, 우리는 집단적으로 문제라고 인식하는 코로나19 위기와 관련된 문제적 상황을 경험하였음. 대유행은 다른 사회집단에 다른 영향을 주었는데, 이러한 차이는 사회적 불평등과 이전의 정신건강문제와는 별개로 개인이 상황에서 직면한 “시작하는 상태”에 심하게 연관되어 있음. 그럼에도 불구하고, 개인의 이야기와 치료의 수요는 사회적으로 공유되고 공동으로 관련 있는 문제에 대한 상당한 지지(alignment)를 보여줌.

 

우리 접근법에 대한 이러한 전제와 기본에도 불구하고, 우리는 사회적으로 공유된 장애가 만들어진 급성 위기의 시기 동안 사람들이 대처와 센스메이킹(사람들이 집단적 경험에 의미를 부여하는 프로세스)을 위해 특권적 방법으로 개인을 돕기 위해 모색하는 경향을 발견했음. 이러한 선호는 더 많은 집단적 형태의 조치와 상호돌봄(mutual care)의 비용을 대가로 함. 동시에 우리는 정신건강 전문가 집단으로서 개인의 정신사회학적 지지에 접근의 확대를 목표로 하는 계획을 지지하는 우리의 경향을 발견했음. 이러한 것들이 개인의 상황에서 효과적이기 때문에, 우리는 이러한 방법이 널리 퍼진 사회적 응급상황에 분절적 대응을 이끌 수 있다는 것을 알게되었음.

 

집단적 위기와 사회적으로 공유된 장애의 시기에서와 같이, 우리는 이를 이탈리아 북부에 있는 사람들이 우리들 자신을 포함하여 정신건강전문가에 의해 즉각적으로 제공되는 전문적이고, 의학적으로 개인 치료로 정의되는 것을 주로 추구하는 중요한 사회적 증상이라고 생각한다. 여전히 심리치료사와 정치적으로 참여하는 시민으로서 우리의 유리한 점은 우리가 미래의 조치를 위해 매우 유용한 정보(때때로 불편할 수 있는)를 수집한다는 것임. 예를 들어, 우리는 아파트가 과도하게 붐비고 가정폭력 수준이 증가한 가운데, 사회와 다른 사람에 대한 분노, 분개, 불신과 미래에 대한 두려움, 불안, 안전과 확신의 상실, 외로움, 슬픔, 고립을 확인하였음.

 

밝은 측면에서, 많은 사람은 이 위기를 우리의 삶을 새로운 궤도로 정하기 위해 중요한 결정을 함으로써 개선과 변화의 기회로 보고 있음. 이러한 중요한 결정에는 다른 도시로 이사, 장례성이 없는 직장을 떠나기, 오랫동안 단절된 우정 회복, 정치적 참여 재개가 있음. 우리는 걱정스러운 우리 사회의 연계 붕괴와 대조적으로 건강한 사회 연대 해결을 위한 필요를 확인하였음. 이러한 시나리오에서 활동적인 시민 참여만이 더 공정한 삶의 맥락에 기여 할 수 있음. 전문적인 보건의료에서, 정치적 인지와 지역사회 참여 증가는 광범위한 건강증진을 위한 중요한 조치임.

 

Re-imagining mental health: from categories to people/유형분류에서 사람으로 정신보건 재설계

 

○ 다시 정리하면, 대유행 전부터 국제적 정신보건 위기가 있었으며, 정신보건의료에 더 많이 지출하지만 좁은 생물의학적 및 전문가 치료 모델을 적용하는 국가에서는 기대만큼 인구집단에서 정신건강 관련 고통의 부담에 감소가 없었음. 이는 보건의료 지출 및 예방 투자와 질병부담 감소 간 적어도 상관관계가 있지만, 이는 “신체적” 건강결과와 분명히 대조적임. 대유행은 모든 곳에서 정신보건을 재설계하는 기회를 제공하였으며, 핵심은 정신질환이 개인의 맥락을 넘어 경험하는 것의 폭넓은 차이에서부터 이러한 것들이 다루어지는 방식에 이르기까지 다양성을 포괄할 필요를 분명하게 인식하는 것이었음. 2018년 국제정신보건에 대한 Lancet 위원회는 정신보건을 재체계화하기 위한 주요 세 가지 원칙을 규명하였음(Patel et al. 2018).

 

○ 첫째, 우리는 정신질환을 분류하고 명칭을 붙이는 좁은 진단 기반 접근법을 벗어나 감염 질환에 잘 작동하고 의학의 정당한 학문분야로 인식되는 것을 추구하는 정신의학에 바람직한 접근법으로 바꿀 필요가 있음.

– 그러나 이러한 접근법은 기본적 및 역학적 과학으로부터 수십 년 동안 지지받지 못했을 뿐만 아니라 국제적으로 지역사회에서 받아들여지지 않았음.

– 이러한 접근법의 지난 반세기 동안 연구 및 의료서비스(practice)에 대한 지배적인 영향을 고려하면, 우리는 정신건강의 다양한 측면의 본성을 포괄하도록 점진적으로 수정하고, 평가(assessement)와 치료 계획에 대한 접근법을 반복적으로 개선하는 것이 필요하다는 것은 분명함.

– 실제로, 이러한 방향성의 첫 단계는 ICD-11에서 정신질환의 최신 분류에서 시작되었음. 궁극적으로 목표는 기분, 인지 능력, 충동성과 같은 특정 정신건강 기능과 경험을 특징짓기 위해 모든 개인에게 다음의 두 단계로 적용할 수 있는 다양한 측면의 방법이 될 것임. 첫 번째는 한쪽 끝의 전반적인 안녕에서부터 다른 쪽 끝의 정신사회적 장애까지 더 높은 수준에서, 두 번째는 신경과학적 수준임. 실제로 신경과학적 수준은 심리학적 기능의 많은 개별 영역에 걸친 정신건강을 평가하고 인간 중심 방식으로 특정 영역에서 장애를 다루는 것을 포함함. 우리는 더 이상 정신건강문제와 개인에게 드러나는 다양한 모습을 표면적으로 동질한 진단 그룹으로 분류하고, 동일 진단을 가진 모든 사람들을 동일하게 적용(예, 말라리아)하는 표준화된 치료 패키지 또는 알고리듬을 적용하려고 하지 않을 것임.

 

○ 둘째, 우리는 정신건강을 양육 또는 본성에 의해 결정되는 토론을 완전히 거부할 필요가 있음.

– Lancet 위원회는 정신건강(과 정신질환)을 이해하는데 유전학적 요소, 생애 초기의 경험, 생물학적 체계 간 상호작용(신경발생학적 과정에서부터 장내미생물에 이르기까지)을 인지하는 수렴적 접근법(convergent approach)을 제안하였음.

– 중요한 것은 이러한 개별 영역은 위험과 보호의 두 요소를 포함한다는 것이며, 이러한 영역 중 하나에서조차 인구집단의 상당한 이질성을 고려할 때 모든 영역에서 각 요소 조합의 합은 잠재적으로 무한함. 그러나 이는 진단 분류의 인위적 적용이 각 개인의 개인적 삶의 이야기에 깊이 내재된 정신질환의 독특한 인과 경로 인지에 대한 실패를 설명함.

– 또한 수렴적 방법은 특히 환경적 결정요인(사회적, 경제적, 신체적)의 역할을 강조하는데, 특히 뇌가 가장 바뀌기 쉽고 환경적 영향에 반응하는 생의 첫 20년 동안이 중요함. 이 접근법은 정신건강을 증진하고 정신질환을 예방하는데 집, 학교, 이웃, 사회, 증가하는 디지털 공간에서 양육 환경의 중대한 중요성을 강조함.

 

○ 셋째, 우리는 인권의 시각을 통해 정신건강을 재구성할 필요가 있음. 최소 세 가지 종류의 권리는 특히 국제적으로 정신건강을 변화하는데 관련이 있음.

– 첫 번째 권리는 정신건강에 부정적으로 영향을 미치는 알려진 피해(특히, 아동기 역경, 생애 주기의 폭력, 어떠한 형태의 차별, 빈곤 상태에서 정신건강에 해로운 효과)로부터 보호받을 권리임.

– 두 번째 권리는 정신건강질환에 대한 지불능력에 상관없이 다른 건강상태와 동등하게 치료를 받을 권리임.

– 가장 중요한 세 번째 권리는 개인이 받고자 한다면 강제(coercion)나 두려움 없이 어떤 형태의 치료를 받을 것인지 선택할 권리임. 이 세 번째 권리는 건강문제에 대해 치료를 거부할 권리를 포함하여 어떤 문제에서든지 심리사회적 장애를 가진 사람의 평등에 대한 CRPD(장애를 가진 사람의 권리에 대한 UN의 협약)의 비전과 맥락을 같이함. 이 권리는 가장 논쟁적인데, 일부는 보건의료 중재를 완전히 이해하고 동의하는 능력 자체가 정신질환에 의해 심각하게 위태로울 수 있고, 이 권리가 형식과 내용으로 실현되면 심지어 개인의 정신건강을 더 악화시킬 수 있다는 위험이 있음. 심각하게 우울한 사람이 자살할 의도를 가지는 것이 CRPD 조항에 대한 해석의 다른 관점 간 합의를 끌어낼 수 없는 “해결하기 어려운 사례(hard care)”의 예임(Mahomed, Stein, and Patel 2018).

 

○ 이러한 원칙을 실행하기 위해 광범위한 이해관계 간 협력이 필요한데, 전문적인 정신건강 훈련을 받지는 않았지만 지역사회에 거주하는 동료지지 및 지역사회 근로자에서부터 간호사, 전통치료사, 조산사에 이르는 최전방 근로자 및 치료 제공자의 협력이 중요함.

– 회복 과정을 지지하기 위한 가족 구성원 및 중요한 다른 사람의 참여는 종종 주요한 전략임. 근거는 정신질환에 영향을 받는 많은 사람들이 적절히 훈련 및 관리감독 받는 가장 일선의 근로자들에 의해 회복을 위한 효과적인 도움을 받을 수 있으나, 실제로 이러한 접근법의 보장은 국제적으로 0%에 머물러 있다는 것을 분명히 보고하고 있음.

– 이러한 혁신적인 정신보건의료 모델에 대한 보장을 향상시키는 것을 방해하는 주요한 요소는 거대 제약회사의 강력한 기업 로비 파워와는 대조적으로 심리학적 치료를 위한 상업적 및 기득권의 관심 부족임.

– 따라서 심리학적 중재를 강조하는 질 좋은 치료에 대한 접근성을 위한 강력한 운동을 시작하고 확대를 지지하기 위해 정부와 기부자가 합심하여 조치를 요구하고 하는 것이 필요함.

– 확대는 또한 전문가가 주도하는 워크숍과 관리감독의 전통적 전략과는 상당히 다른 접근법을 요구하기도 하는데, 전통적 전략은 내재적으로 확장이 불가할 뿐만 아니라 획기적인 방법을 종종 부족하고 고비용 “전문가”에게 제한함.

– 이러한 접근법을 확대하기 위한 최근 혁신적인 방법은 심리학적 치료와 질 보장을 위한 동료 관리감독의 제공에서 디지털 훈련의 수용가능성 및 효과성을 보여주고 있음(Singla et al. 2014; Muke et al. 2020). 이러한 혁신이 결합하고 확대되면, 이러한 혁신은 의학에서 가장 효과적인 중재 중 하나에 접근하도록 변화할 수 있음. 이것은 가장 일선의 제공자가 심리학적 중재를 배우고, 제공하고, 숙달하도록 하게 하는 다양한 디지털 도구를 사용하는 추구하는 정확하게 EMPOWER 플랫폼의 목표임.

 

Box B5.4: 정신보건의료를 제공하기 위한 가장 일선의 인력 양성

 

가장 일선 인력이 제공하는 간단한 심리사회적 중재 효과의 근거는 정신보건의료를 국제적으로 변화시키기 위한 가장 유망한 기회임. 이러한 근거를 확대하는데 주요 장애물은 전문가 주도, 대면(in-person), 워크숍 기반 훈련 및 관리감독에 역사적으로 의존하는 것임. EMPOWER는 비전문가 보건인력이 광범위한 정신건강문제를 위한 심리학적 중재를 배우고, 숙달하고, 제공하기 위해 도구의 세트로 구성된 혁신적인 디지털 플랫폼을 구축하는 프로그램임.

 

 

이 장을 쓰는 시점에 이 프로그램은 우울증을 위한 전통적 대면 훈련과 Healthy Activity Program을 제공하는 인도의 ASHAs (Accredited Social Health Activists)의 두 가지 버전을 비교하는 무작위 임상시험을 완료하였음(Muke et al. 2020). 훈련을 위한 대본은 2011년 텍사스에서 초기 신상품을 위해 US 상황에 적용(남반구에서 개발된 중재를 부유국에 사용하기 이해 적용하는 드문 예임)되었음. 관리감독과 질 보장을 위한 디지털 도구의 설계 및 시험이 2021년 인도에서 시작될 것이며, 청소년과 초기 아동 개발을 위한 새로운 문제해결 커리큠럼이 추가될 것임. 더 많은 정보를 위해서 다음을 참고: www.empower.care

 

○ 그렇지만 하나의 정책을 모든 정신보건의료에 적용할 수는 없음(또한 모든 비감염성 건강상태에도).

– 변화하는 (대표적인 예로, 정신분열증에서 유전적 항정신성 약물, 고도 우울증의 항우울제, 양극성 장애를 위한 리튬, 아동기 고혈압을 위한 메칠페니데이트)약물 또는 급성 악화 동안 짧은 입원을 포함하는 더 특별한 치료를 필요로하는 사람들이 항상 있음. 훨씬 더 해로운 전기자극요법은 심각하고 잠재적으로 생명을 위협하는 우울을 가진 사람에게 신중하게 사용될 때 중요한 역할을 함.

– 따라서, 사람들이 바람직한 결과의 실현을 위해 조직적이고 매끄러운 방식으로 협력하여 일하는 정신건강전문가와 일차 및 지역사회 치료 제공자 간 밀접한 파트너십을 포함하는 협력 치료(collaborative care)는 가장 최선의 근거 기반 제공 모델을 구성할 것임. 물론 이 모델은 모든 만성질환 대상의 동일 제공 모델이며, 현대의학 발전에서 역사적 기원을 가지는 틈을 연결하면서 신체적 및 정신건강문제의 치료를 통합하는 기회를 제공함. 정신과 신체 보건의료의 통합은 아마 보편적 건강보장의 중심 비전일 것임.

 

Box B5.5: 보편적 건강보장에 정신건강을 통합하는 5C 접근법

 

․사람 중심(person-centered): 환자에게 있는 문제보다는 환자에게 중요한 것에 초점을 맞추는 것인데, 이는 기능적 수요, 복합 동반상병, 사회적 고통에 주의를 기울이는 것과 존엄을 유지하면서 회복하도록 개인 및 지역사회 자원을 강화하기 위한 사람들의 자율적 권한

․지속가능한 및 장기 계획: “치료”는 드물고 치료의 목표는 삶의 질과 건강을 최적화

․제공을 위한 지역사회 플랫폼: 오명, 순응(adherence), 효과적 치료 활용의 장애물을 다루기 위해 가족과 폭넓은 지역사회 참여

․협력적 치료(collaborative care): 질 높은 치료의 높은 보장성과 필요로 할 때 치료의 강화를 조기에 강화시키는 것을 보장하기 위해 일차의료의 지역사회 인력 또는 사례관리자(case managers)와 전문가 제공자에 의한 매끄러운 조율

․연민의 입장: 환자 참여의 가중 중요한 요소인 희망을 주입시키고, 건강증진 행위에 동기를 부여하고, 강력한 신경과학적 기초를 가진 플라시보 효과를 이용

 

○ 이제 가장 중요한 과제는 이러한 근거를 사람들이 근거 기반 중재 확대의 과정을 알도록 권한을 줌으로써 지역사회 힘을 촉발하고, 이러한 중재를 제공하는 기술을 획득하고, 이러한 치료를 필요로하는 사람들을 위해 전문적인 정신보건서비스에 접근하도록 정치적 힘과 자원을 동원하고, 정신보건서비스가 책임을 가지도록 근거를 전달하는(translate) 것임.

– 이러한 노력은 특히 정신질환에 대한 생생한 경험을 가진 사람들에게 권한을 주는데 초점을 맞추어야 함. 이러한 정신질환에 대한 생생한 경험을 가진 사람들은 사회, 특히 교육, 고용, 시민권의 모든 영역에서 배제되거나 차별받지 않아야 함. 또한 생생한 경험을 가진 사람들과 사회적 접촉은 참여(inclusion)와 동등함(parity)에 거대한 장애물을 다루기 위한 가장 효과적인 전략이기 때문에, 정신질환에 대한 생생한 경험을 가진 사람들의 참여는 정신질환에 관련된 만연한 오명, 차별을 다루는데 중요함(Thornicroft et al. 2016).

– 정신건강과 사회적 결정요소를 분리할 수 없는 연관관계를 인지하는 것은 정신질환을 가진 사람의 치료가 그들의 임상적 증상(symptom)과 함께 동시에 사회적 결정요소를 다루도록 보장할 뿐만 아니라 구조적 수준에서 조치를 요구함(예들 들어, 급성 부채를 경감시키기 위한 현금지원(cash transfer)과 어린 아이들에게 양육 환경을 제공하기 위한 저소득 가족 지원) (Lund et al. 2018). 이는 많은 영향을 받는 사람들에게 고질적으로 낮은 수준에 머물러 있는 장기 회복률을 향상시키기 위한 가장 중요한 전략임.

 

○ 정부는 정신건강증진을 위한 중재의 실행, 정신질환을 위한 예방과 치료, 다양한 부처에 걸친 영역 간 인정과 협력(coordination)을 위해 보건의료체계 전반에 걸쳐 리더십을 구축하는 것이 필요함.

– 이러한 집단적 관리(collective stewardship)의 일부가 되는 보건 이외의 다른 중요한 영역은 교육, 장애, 재정, 노동과 관계있음.

– 이러한 영역 간 교차하는 조치는 분쟁에 영향을 받는 상황에서 정신사회적 프로그래밍의 특징임(Inter-Agency Standing Committe 2007). 이러한 정신사회적 프로그래밍은 외상후 스트레스 장애(PTSD, post-traumatic stress disorder)에 대해 이전에 지배적으로 초점이었던 임상적 중재에서부터 사회적 결정요인, 기본 욕구(basic needs), 정신건강에 대한 더 넓고, 지역사회에 기반한 강조에 대한 필요를 인정하는 것으로 변화를 끌어냈음. 정신건강에 대한 해를 줄이고 안녕을 촉진하는 정책 수립은 이러한 영역 전반에서 실행되어야 함(예를 들어, 괴롭힘(bullying) 또는 직장내 괴롭힘(workplace harassment)을 다루고, 직장인 보조 프로그램에서 신체 건강과 동등한 수준을 확립하고, 효과적인 스트레스 관리 기술을 학습하기 위한 훈련 기회를 제공하고, 저소득 집단에 현금지원을 제공하고, 모든 어린이에게 건강한 학교 환경을 촉진하는 것).

– 다양한 영역과 부처에 걸친 조정에 내재하는 문제는 정신건강을 위한 관리의 책임을 관련된 모든 부처로 구성된 교차하는 영역 간 그룹(inter-sectoral group)에 귀속시킴으로써 해결할 수 있을 것임. 유사하게 책임(accountability)에 대한 방식은 정신건강의 상위 결정요소에서부터 근거 기반 중재의 효과적인 보장과 정신질환을 가진 사람의 사회적 참여(social inclusion)에 이르는 다양한 지표를 모니터링 해야함(Saxena et al. 2019).

 

○ 정신건강 전문가들은 이러한 재설계된 정신보건의료체계에서 중심적인 역할을 하지만, 그들의 기여는 임상적 중재를 넘어서 역량 개발과 질보장 노력에 참여하고, 그들의 전문성을 필요로하는 환자에게 의뢰 경로(referral pathways)를 제안하고, 한 목소리로 구조적 장애물을 다루기 위해 다양한 집단과 손을 잡음으로써 협동적 치료 모델(collaborative care model)에 대한 지지를 포함해야 함.

– 가장 중요한 장애물은 국가 및 국제적 수준에서 모두 정신건강에 지속적으로 투자가 부족하다는 것(Gilbert et al. 2015)과 이러한 암울한 상황이 보건자금이 대유행쪽으로 전환되고 사회 및 개발 영역의 자금을 줄이는 경제침체 때문에 더 악화될 것이라는 것임.

– 이러한 현상은 많은 정신질환이 국제질병부담의 주요한 기여요인임을 확인한 첫 번째 국제질병부담 보고 덕분에, 정신건강이 마침내 세계의 선두적 개발 기구에 의해 우선순위로 인식되었던 1990년대 말에 발생하였었음. 그러나 정신건강은 그 이후 2000년의 새천년개발목표(MDGs, Millennium Development Goals)에서 완전히 논의 대상에서 제외됨. 15년 후 정신건강은 지속가능발전목표(Sustainable Development Goals, SDGs)에서 정당한 자리를 차지하였음. 그리고 세계에서 대유행이 여전히 휩쓸고 있는 지금, 정신건강 위험은 다시 그들로 떠밀려졌음. 이러한 운동에서 생생한 경험을 가진 사람들의 참여와 리더십은 이러한 장애물을 성공적으로 다루기 위해 아주 중요한 전략이 될 것임.

 

Conclusion/결론

 

○ 대유형 전부터 정신질환은 이미 국제적으로 고통(suffering)의 선두적인 요인이었으며, 가장 소외된 건강문제였음. 대유행은 정신건강의 사회 결정요인을 악화시킴으로써 이러한 위기를 악화시킬 것임.

– 그럼에도 불구하고, 대유행은 또한 정신보건의료를 재설계하기 위한 유일하면서도 역사적인 기회를 주고 있음. 왜냐하면, 정신건강의 영향이 널리 입증되고 인정되었으며, 기존의 정신보건의료체계가 광범위한 인구집단 영향에 제대로 대응하지 못함이 완전히 드러났기 때문임.

– 이러한 사실은 정치적 의지, 자원, 다양한 경험을 포괄하는 필요성을 입증하는 과학을 확대하기 위한 지역사회 요구를 동원하기 위한 적절한 기회를 잘 보여주고 있음.

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] B4장: 의약품접근권의 오래된-새로운 정치

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

글로벌 헬스 와치 6판 함께 읽기 세미나 안내문 바로가기

 

발제 일자: 2023.04.17 / 발제자: 박지욱

 

도입

  • “의약품 접근성” … 1990년대 아프리카 HIV/AIDS 의약품 보급 전투 –> 2020년대 COVID-19 의약품 접근 불평등은 전 세계 78억명이 직면한 문제
  • 이 장의 목표는
    • 의약품에 대한 불평등한 접근 문제, 시간이 지남에 따라 변화한 방식, 그리고 제약 산업의 파워를 포함하여 현 상태를 지속시키려는 고착된 글로벌 권력구조를 탐구
    • 지적재산권(intellectual property, IP) 제도가 가격책정을 독점하고 경쟁을 막는 방식을 검토하고, 지난 25년간 무역협정을 통해 IP 보호가 확장된 과정을 추적하며, 규제 프로세스가 의약품 접근성을 제한하는 방식을 확인
    • COVID-19 의약품 접근성에 대한 글로벌 정치, 전 세계적으로 시기 적절하고 저렴한 접근성 제공을 위한 노력, 이를 달성하기위해 지속적으로 직면하는 장벽에 주목
    • 전반적으로 더 저렴한 의약품을 만들고 현재의 문제를 개선하기 위한 활동가들의 노력과 관련하여 최근의 쟁점을 설명하고, COVID-19 팬데믹이 준 기회를 통해 어떻게 미래 접근성을 향상시킬지 재조명

 

 

의약품 접근성의 불평등

  • UN 지속가능개발목표(SDG) Goal 3(“Good Health and Well-being”)와 직간접적으로 연관
    • Target 3.8. 모두를 위한 안전하고 효과적이며 질 좋고 저렴한 필수 의약품 및 백신에 대한 접근성
    • Target 3.3. 2030년까지 에이즈, 결핵, 말라리아 및 소외열대질환(NTD)의 유행을 종식하고 간염, 수인성 질병 및 기타 전염성 질병과 싸움
    • Target 3.4. 2030년까지 예방과 치료를 통해 비전염성 질병으로 인한 조기 사망률을 3분의 1로 줄이고 정신 건강과 웰빙을 촉진

 

  • 과거 수십 년 간 의료기술의 발달로 많은 질병의 이환율과 사망률이 감소했으나, 저렴한 의약품의 접근성 부족은 여전히 과제
    • 2004년 거의 20억 인구가 필수 의약품에 접근할 수 없었음 à 2015년 여전히 4억의 인구가 의약품, 백신, 진단 및 치료기기에 대한 접근 결핍
    • 이들 중 상당수는 중소득국가의 저소득층에 해당. 제약업계에서 종종 “pharmerging markets”으로 칭하는 중소득국가(MICs)는 의약품의 단계적 가격 책정방식에 따라 급격히 제품 가격이 높아지는 문제에 직면. 1인당 국민총소득(GNI) 증가는 백신 가격의 급격한 상승을 초래(WHO 2018)
    • 저소득국(LICs)의 경우, 의약품이 본인부담금(out-of-pocket costs)의 가장 큰 비중을 차지하여 국민 소득이 감소할수록 의약품 전용 비율이 증가
    • 고소득국의 저소득층 인구 역시 저렴한 접근성 확보에 어려움을 겪고 있음.
  • 젠더 형평성은 유독 의약품 접근성과 관련하여 세계적으로 연구되지 않고 있음. 여성의 의약품 접근은 성차별, 종교 및 문화적 관행, 재정독립성 부족, 성별 기반 폭력 등 사회경제적 지위 이외에도 많은 요인에 의해 제한될 수 있음

 

 

접근성의 주요 결정요인으로서의 경제성

  • 의약품 접근성은 재정, 정보 시스템, 조달 및 유통 시스템, 의료 서비스 전달 및 인적자원 등의 여러 요인에 따라 달라지는데, 의약품의 “경제성(affordability)”은 공평한 접근성 확보에 특히 중요.
    • 1990년대 아프리카에서 HIV/AIDS 치료제는 매우 고가여서 2000년에는 환자당 연간 1만불 이상이었음. 2001년 약품의 접근성 제고를 위한 사회적 투쟁 à 인도 제네릭 생산자들이 움직였고 결국 가격을 낮추는데 성공
  • 근래 몇 년간 고가의 의약품들(C형간염 치료제, 항암제, 면역치료제 등)에 대한 비용지출이 증가하여 저소득국가 뿐만 아니라 심지어 고소득국가에서도 접근성을 위협함.
    • 2019년 기준, 글로벌 제약시장은 2023년까지 연간 3~6% 성장하여 1조5천억 달러 이상의 가치가 될 것으로 예측됨
    • 2015년 OECD 보고서에 따르면, 2013년 OECD 국가 의료비 지출의 약 20%를 차지하는 의약품 지출이 계속 증가하고 있었는데, 이는 주로 고가 의약품 수의 증가에 따른 것으로 보이며, 일부는 기존에 비해 단지 마이너한 개선만 있는 것으로 파악됨.
    • 2015년 C형간염 치료제 소포스부비르(sofosbuvir)는 고소득국인 OECD 회원국보다 저소득국에서 더 높은 조정 가격으로 지불됨.
  • 심혈관질환 관련 의약품은 LMICs의 많은 지역사회와 가구에서 이용이 불가능하고 비용을 감당할 수도 없음. 특히 동남아시아와 아프리카의 많은 LMICs에서 의약품에 대한 본인부담금 지출은 재앙적 건강지출의 주요 원인으로, 의약품의 높은 가격이 LMICs에서 공공부문의 공급장벽으로 작용하고 있음.

 

박스1. 식민지 통제: 팔레스타인의 의약품 접근 (참고: 팔레스타인 저자들 작성)

팔레스타인의 의약품 생산은 1970년대 시작되어 현재 내수용과 수출용(동유럽, 요르단, 알제리, 독일 등) 의약품을 생산하는 여러 회사가 있음. 파리 의정서에 따라 “이스라엘” 점령 정부가 팔레스타인 제약산업에 제한을 가하면서 팔레스타인 제약산업은 큰 타격을 입고 있는 상황. 가격경쟁력을 갖춘 “이스라엘” 의약품이 넘쳐나고, “이스라엘”은 보안검사의 명목으로 원료 수입을 지연시켜 팔레스타인 제약회사의 생산을 지연시키며, 서안지구와 가자지구가 “이스라엘”에 등록된 의약품만 수입할 수 있도록 허용함. “이스라엘”에서 수입된 의약품은 관세를 면제받고 정해진 가격을 유지하며, 아랍어로 된 설명을 포함하거나 제품포장도 변경할 필요 없이, 팔레스타인에서 판매가 가능함. “이스라엘” 기업들이 팔레스타인의 의약품 제조 및 유통시장을 독점하여 자체적인 제조 능력을 상실하도록 함. 팔레스타인 당국은 “이스라엘”의 의약품 수입을 중단하여 자국 제품의 점유율을 높이고, 제약과 제조 능력을 배양하도록 노력해야 함.

 

 

코로나19 팬데믹: 전 세계적 불평등 강조

  • 코로나19 팬데믹은 의약품/백신/의료용품/진단기기 등에 대한 전 세계적 불평등을 극명하게 부각시킴.
    • 이미 2019년 상위 10개 업체(모두 HIC)에서 전 세계 의료물품(PPE, 인공호흡기 포함) 수입의 65%를 차지했고, 상위 10개 수출국(중국 제외 모우 HIC)이 전세계 수출의 74%를 차지했음.
    • 팬데믹 동안 불평등은 악화되어 고소득국가의 1인당 COVID-19 제품 수입은 LIC의 100배를 초과함.
  • ACT-Accelerator(Access to COVID-19 Tools Accelerator) 설립.
    • 팬데믹 초기 WHO가 여러 국제보건과 민간기관(BMGF 포함)과 함께 COVID-19 의료 기술의 개발과 분배를 지원하기 위해 설립
    • 4개 기둥: 진단, 치료, 백신, 의료시스템 강화(HSS)
    • 백신기둥 COVAX: 참여국가간 공평하게 최소 20억 dose의 백신을 확보하여 2021년 말까지 인구의 20%에 제공할 것을 목표로 함.
  • 그러나 이러한 메커니즘은 충분히 제 기능을 하지 못함
    • 2021년 6월까지 ACT-A는 자금조달목표에서 160억 달러 부족
    • 2021년 8월 말까지 COVAX는 백신 3억 dose 미만 확보(연말까지 20억 dose 목표)
    • 2020년 11월 중순, 이미 각국 정부는 제약회사와 75억 dose의 사전구매 직접계약 협상, 이중 51%는 전 세계 인구의 14%에 불과한 고소득국가에서 확보.
  • 코로나19 백신 분배의 불균형은 계속 악화
    • 2021년 8월 초 기준, 전 세계적으로 40억 dose 이상의 백신이 접종되었는데 이 중 80% 이상이 HIC&UMIC에서 투여.
    • HIC는 이미 평균 1명당 1 dose 가까이 투여한 반면, LIC는 100명당 5 dose 투여. 그리고 HIC는 추가접종을 위한 dose 확보에 돌입. G7국가는 부스터 샷을 완료한 뒤에도 2021년 말까지 약 10억 dose의 비축량이 남을 것으로 예상.
  • 결국 팬데믹으로부터 전세계의 회복을 더디게 하는 결과
    • 2020년 3월 사용 가능한 30억 dose에 대하여 두 가지 시나리오로 시뮬레이션 연구:
      1안) 처음 20억 dose는 HIC에 할당하고, 나머지 10억 dose만 공평하게 분배 à 6개월 뒤, 코로나19로 인한 사망의 33%만 예방 가능
      2안) 30억 dose 모두 전세계 인구에 따라 공평하게 분배 à 사망의 61%까지 예방 가능
  • 백신 민족주의로 인한 세계적 경제손실: 고소득국가의 백신 비축으로 인한 GDP 손실을 약 1조 2천억불(RAND Corporation) 또는 1조 5천억불~9조 2천억불(국제상공회의소, ICC)로 추정함.

 

 

글로벌 지적재산권 제도가 의약품 접근성에 미친 영향

  • 의약품에 대한 지적재산권(intellectual property rights, IPR)은 제3자의 제품 제조나 판매를 막는 독점 기간을 부여하여 높은 의약품 개발 비용을 상쇄하고 투자에 대한 인센티브를 제공하고자 하는 취지임. 그러나 이것이 혁신을 장려하기 위함?? OR 오히려 신약개발을 방해할 수 있음
    • 신약을 개발하는 R&D의 상당 부분은 공적자금으로 조달됨에도, 신약의 가격은 종종 실제 R&D 비용을 크게 초과하는 수입을 창출할 정도로 높게 책정되곤 함
    • IRP의 증가가 LMIC의 혁신을 장려하거나 기술이전을 증가시키거나, global south에 큰 영향을 미치는 질병에 대한 R&D로 연결되지 않는 것으로 나타남
  • 글로벌 IPR 체제는 1995년 수립된 지적재산권의 무역관련 측면에 관한 협정(Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights, TRIPS)에 근거함
    • 의약품을 비롯하여 모든 기술분야의 제품 및 공정 특허에 대해 최소 20년의 특허기간을 제공하는 등 WTO 모든 회원국의 IPR에 대하여 합의된 기준을 적용함.
    • 이후 25년간 TRIPS 협정은 제네릭 의약품 제조를 법적으로 금지하고, LMICs에서 의약품 생산 및 공급의 민간 주문을 합법화함.
  • TRIPS 협상 과정에는 제약업계와 HIC의 강력한 로비와 많은 LMICs의 반대가 있었으나, 미국의 무역보복을 줄여보려는 이들의 헛된 희망으로 인해 결국 채택됨.
    • “TRIPS는 지적 재산이라는 자산에 대해 더 높은 임대료를 받고 싶은 강대국과 기업들의 단합이 정교하게 조직한 권력을 휘두른 결과”
  • Global South(특히 인도와 브라질)의 노력으로 관세 및 무역에 관한 일반 협정(GATT) 중 TRIPS는 WTO 회원국 국민들의 공중보건 요구를 충족시키도록 약간의 유연성을 확보함.
    • 2001년 채택된 TIPRS 협정 및 공중보건에 관한 도하선언에서 이를 재확인: 특정 상황에서 특허 보유자의 허가 없이 특허를 이용할 수 있도록 하는 강제 라이선스
    • 그러나 이후 25년간 강제 라이선스는 HIV/AIDS 약물에 국한되어 거의 사용되지 않았고 이에 대한 사용권을 행사하는 국가들은 미국, 유럽연합(EU) 및 기타 선진국의 압박을 받음.
  • WTO 권한 밖에서 협상된 양자/지역 무역협정들 또한 TRIPS에서 명시한 IPR에 점진적으로 추가되어 특허기간의 연장과 특허가능성의 범위 확대, 제네릭 경쟁을 지연시키는 IPR 장벽을 더함. 특히 대부분의 글로벌제약사 본사가 있는 미국과 EU가 그러함.
    • 무역협상에서 미국이 주로 원하는 IPR에는 특허기간 연장, 데이터 독점권(테스트 데이터에 대한 독점권은 마케팅 승인을 얻기 위한 목적으로 규제 기관에 제출함), 기존 제품의 사용에 대한 새로운 용법/과정/방법에 대한 특허와 특허연계(특허 상태와 마케팅 승인 사이의 종속적 관계 생성)를 포함.
    • 이러한 IPR은 환태평양경제동반자협정(Trans-Pacific Partnership Agreement, TPP)에 이어 미국-멕시코-캐나다협정(USMCA)에 모두 등장했으며, 일부 TRIP-Plus 조항이 변경 또는 삭제되어 이것이 미국 의회를 통과하기 위해 재협상 되고 개정될 때까지 유지됨.
    • EU 협정에도 유사한 IPR 세트가 포함되었는데, 예를 들면 EU-캐나다 간의 포괄적 경제 및 무역협정(CETA)에 ‘특허기간 종료 후 추가 보호 기간과 함께 데이터 독점 조항’이 들어가 있음.
  • 제약업계는 무역협정에서 IPR을 늘리기 위해 많은 로비를 해왔고 특히 제약산업이 발달한 미국에서 두드러짐.
    • 제약산업 협회와 회사들은 공식적인 무역 자문위원회를 통해 직접 정보를 전달할 뿐만 아니라, 정치적 기부와 무역 협상가와의 긴밀한 비공식적인 관계 등을 통해 간접적으로도 영향력을 행사함.
  • IPR 확장주의 의제가 반대없이 진행되지는 않았는데, 주요한 시민사회 운동들은 미국과 EU 의제를 완화하도록 제약산업의 로비에 대항하고, 몇몇 경우에는 완전히 뒤집기도 함.
    • 미국과 EU의 제안은 다른 국가들의 저항에도 부딪힘. TPP 협상에서 미국의 초기 제안은 협상 과정에서 크게 완화됐고 2017년 트럼프 행정부때 미국이 협정에서 탈퇴하자 나머지 국가들은 TPP내 TRIPS-Plus IPR의 상당수 중단함.
    • USMCA 서명 후 협정은 미국에서 민주당으로부터 충분한 지지를 얻어 의회에서 비준될 수 있도록 재협상 됨. 개정안에는 논란이 되고 있는 생물학적 제제 활용에 대한 배타적 확장성 관련 조항의 제거와 더불어 몇몇 TRIPS-Plus 조항의 제거 또는 수정이 포함됨.

 

 

COVID-19 제품에 대한 접근장벽으로서의 IPR

  • 코로나19 팬데믹 동안 IPR은 치료제와 백신의 빠른 확산을 막음. 초기 N95 마스크에 대한 특허는 충분한 수량의 제조를 막겠다고 위협. COVID-19 치료제 후보인 렘데시비르 (remdesivir)에 대한 특허와 제조사 길리어드 사이언스(Gilead Sciences)의 제한적인 라이선스 관행은 중소득국가가 고가의 오리지널 제품에 접근하거나 또는 인도, 파키스탄, 이집트의 라이선스 제조업체가 만든 저가 버전에 접근하는 것을 방해함.

 

박스2. 코로나19 팬데믹 기간 IP와 접근장벽: 렘데시비르의 예

 

렘데시비르는 팬데믹 초기 유망했던 COVID-19 치료제 후보였고, 일부 국가에서는 중증 코로나19 사례에 대해 긴급사용 허가를 받았으나 추후 사망률과 기타 중요한 결과를 감소시킨다는 증거가 부족하여 입원환자에게 WHO 사용금지 권고안이 발표되기도 했음.

미국회사인 길리어드 사이언스는 70개국 이상에서 렘데시비르에 대한 특허를 보유. 5일간의 치료 과정(6병)의 경우 미국 및 다른 고소득국가에서 2,340불로 가격이 책정됨. 생산 비용은 하루 약 1달러 또는 전체 치료 과정에 6달러로 추정되며, 약의 개발에는 적어도 7,050만불의 공적 자금이 투입되었음.

길리어드는 의약품 생산가를 낮추기 위해 인도, 파키스탄, 이집트의 제약회사와 자발적인 라이선스를 협상하였고, Cipla라는 회사는 약의 단가를 한 병에 66불로 계획함. 그러나 라이선스 조건으로 저렴한 버전의 수출 대상을 127개 저소득국가로 제한함에 따라, 중국, 브라질, 멕시코와 같이 많은 중소득국 및 고소득국들은 이 조건에서 제외됨.

미국 정부는 길리어드로부터 첫 3개월간 생산한 렘데시비르를 거의 모두 사들여 다른 국가에서 이 약품을 조달할 수 없도록 하고 다른 공급업체로부터 의약품을 제조하거나 조달하는 것을 금지함.

 

  • WHO의 COVID-19 Technology Access Pool(C-TAP)과 같이 IP 공유를 촉진하기 위한 자발적인 노력은 고소득국가와 제약업계의 지지를 얻지 못함. 2021년 8월 말까지 C-TAP은 43개국(거의 모든 LMIC)의 지지를 받았으나, C-TAP은 사용되지 않은 채로 남아 있음(본 장의 작성시점 기준). 일부 제약사는 팬데믹 기간 중의 IP 공유를 자발적으로 약속했으나 대부분 이행하지 않았고, 대부분의 제약사가 그들의 COVID-19 의약품으로부터 이익을 얻으려 함.
    • COVID-19 백신의 임상시험 3상을 최초로 마친 모더나의 성명: “팬데믹이 계속되는 동안, 모더나는 팬데믹과 싸우기 위해 백신을 만드는 이들에게 우리의 COVID-19 관련 특허를 시행하지 않을 것이며, 또한, 팬데믹 기간 동안 백신 개발을 가로막는 IP 장벽을 없애기 위해, 요청 시 우리는 팬데믹 이후 다른 이들에게 COVID-19 백신에 대한 지적재산권을 허락할 용의가 있다.” à CSO들은 모더나가 실제로 백신 제작에 필요한 다른 정보와 자원을 공유한다고는 하지 않았기 때문에 결국 위 성명이 큰 의미가 없다고 생각함.
  • 대규모 공적자금 투입에도 불구하고 전 세계적으로 절실한 백신을 누가, 어떤 조건으로 맞을 수 있는지 결정할 권리는 제약회사가 가지고 있음.
    • 가장 유망한 백신후보 6개의 개발과 제조에 들어간 공적자금은 120억불이었음. 2021년 1월까지 코로나19 백신 및 치료제에 930억 유로의 공적자금이 투자되었으며, 이 중 95% 이상이 백신에 사용된 것으로 추정.
    • 그럼에도 일부 제약사는 COVID-19 백신으로 상당한 이익을 얻을 것. 선두주자인 화이자/바이오엔텍과 모더나는 2021년 3월 공급 계약을 기반으로 2021년에 각각 150억 달러와 184억 달러의 매출을 예상함. 2021년 7월 말까지 화이자는 부스터샷의 예상 매출을 포함하여 2021년 약 335억 달러 규모의 COVID-19 매출을 예상함.
  • COVID-19 의약품을 생산하는 몇몇 회사는 다른 제조업체와 자발적 라이선스를 협상하였으나, 대개 투명하지 않은 상업적 계약이며 라이선스를 가진 회사의 제품 제조량, 판매처나 수출처, 가격 등을 포함하여 제품으로 할 수 있는 것을 엄격히 제한할 수 있음.

 

  1. COVID-19 제품에 대한 TRIPs 면제(waiver)
  • 2020년 10월, 인도와 남아프리카공화국은 WTO TRIPS 이사회에 COVID-19 제품에 대한 IPR을 팬데믹 기간동안 면제해야 한다고 제안, 이를 통해 WTO 회원국들이 전염병과의 전쟁에서 필수적인 무기(!)의 제조를 늘릴 수 있는 기회가 될 수 있음.
    • 회원국들은 특허를 우회하기 위해 강제 라이선스를 사용할 수 있으나 그것은 시간이 많이 소요되고 번거로우며 논쟁의 여지가 있는 메커니즘임. 강제 라이선스는 특허에만 적용되는 반면, 영업비밀 보호와 같은 몇몇 다른 IPR은 경쟁사가 제조공정 및 세포 라인과 같은 생물학적 자원 정보에 접근하는 것을 막아 생물학적 치료제 및 백신에 대한 접근을 차단할 수 있음.
  • TRIPS 면제는 2021년 3월까지 WTO 164개 회원국 중 100개 이상의 지지를 얻었지만 몇몇 고소득국가(미국, EU, 영국, 일본, 캐나다, 스위스, 브라질, 노르웨이 등)의 반대에 의해 문서상의 논의로 넘어가지 못함.
    • 2021년 5월 미국은 백신에 국한하여 TRIPS 면제에 지지를 선언하는 역사적인 움직임을 보였고, EU는 여전히 반대하고 있지만 그 뒤로 몇몇 국가가 미국의 의견을 따름.
    • 신임 WTO 사무총장은 2021년 11월까지 합의를 바라고 있지만 서면상의 면제 협상이 얼마나 걸릴지는?
  • TRIPS 면제에 반대해온 고소득국가들은 백신을 계속 비축하고 있으며, 일부는 특혜적 접근을 놓고 다투고 있음. 백신 부족의 근본적인 원인은 IP와 백신 생산에 대한 독점이기 때문에 TRIPS 면제가 이를 해결할 수 있음.
    • 2021년 1월 EU는 화이자/바이오엔텍과 아스트라제네카 백신의 공급 부족에 직면하여 백신의 수출신고를 의무화하는 규정과 수출금지를 도입하겠다고 위협함.
    • 프랑스와 독일은 생산문제로 2021년 1분기 약속한 공급량이 75% 감소하자 아스트라제네카를 상대로 법적 위협을 가함.
  • COVID-19 제품의 접근성에 대한 단기적인 이슈들은 TRIPS 면제를 통해 일부 해결할 수 있으며, 제약회사가 지식과 데이터(C-TAP과 같은)를 공유하고 LMIC로의 기술이전 및 현지생산에 투자하는 메커니즘에 기여할 수 있음.
  • 장기적으로는 R&D 자금 지원방식의 변화와 함께 현재 상태가 변화하기 어렵도록 이미 고착화된 힘의 불균형을 전환시키는 근본적인 방식이 필요함.
    • 특허 풀과 같은 공유 라이선스 메커니즘과 함께 보조금/상금과 같은 재정적 인센티브와 R&D에 투자할 다른 인센티브 등이 대안이 될 수 있음
    • 글로벌 R&D 조약: 제약 R&D 비용과 보상의 공정한 분배를 보장하는데 도움을 줄 것으로 WHO자문전문가작업그룹(CEWG)이 권고하고 많은 CSO들이 요구하는 대안.
    • 제약시장의 투명성 개선: 산업계의 막강한 파워를 줄이려면 현재 상업적 기밀로 간주되는 가격, 판매, 마케팅 지출, 공공자금 조달 등의 정보를 공개해야 함.
    • 제약산업의 강력한 반대에 대항하여 필수 의약품을 위한 대학연합(UAEM)의 사례와 같은 유형의 이니셔티브를 지원하기 위해 시민사회의 역할이 필요함.

 

 

의약품 접근성을 제한하는 규제 체제

 

  1. 국제 규제 표준 설정 프로세스에 대한 산업계의 참여
  • 의료체계의 신뢰성 확보를 위해 의약품의 질이 중요하지만 의약품의 품질, 안전성, 효능(quality, safety, and efficacy, QSE)과 관련된 규범과 기준은 이해관계에서 자유롭지 못함. 연구기반 제약산업은 시장에서의 경쟁관리를 위해 이러한 규범과 표준을 이용하고 있음.
    • 국제의약품 규제조화위원회 (International Council for Pharmacials for Human Use, ICH): QSE와 관련된 기준과 표준설정을 위한 주요 포럼으로 알려진 다중이해관계자 플랫폼. ICH는 의약품 개발비 절감 및 마케팅 승인 절차 가속화를 위해 1990년 민관 협력(public–private partnership, PPP)으로 설립. 신규 화학 물질(new chemical entities, NCE)에 대한 마케팅 승인기준을 낮추고 제네릭 산업과의 경쟁을 막기위해 일련의 기술적 장벽을 구축하는 방식으로 표준을 설정한다는 비판을 받아옴.
  • ICH의 거버넌스는 선진국 일부의 니즈와 이해관계에 치우쳐 운영될 수밖에 없는 구조
    • ICH의 창립 멤버는 EU, 일본, 미국의 의약품 규제당국과 해당 국가들의 연구기반 제약산업 협회들임.
    • 2018년 이전에는 최고 의사결정 기관인 ICH의 운영위원회가 국제제약협회연맹(IFPMA, 연구기반 의약산업협회의 국가협회의 연합), WHO, 캐나다 보건부, 유럽자유무역지역 및 위 창립멤버들로 구성되어 그들끼리만 투표권을 가짐. 최근까지 ICH 사무국은 IFPMA 사무실에서 운영됨.
    • 2018년 ICH의 거버넌스 메커니즘은 개혁을 거쳤고, 운영위원회는 6개의 창립멤버 및 다음을 포함한 14개의 관리 위원회로 대체됨: 2개 상임규제회원(캐나다 및 스위스 보건부), 2개 상임관찰회원(IFPMA, WHO), 4개 국가 규제당국(브라질, 싱가포르, 한국, 중국), 2개 산업협회(국제제네릭 및 바이오시밀러 의약품협회(IGBA), 바이오기술혁신기구(BIO))
  • 연구기반 제약산업은 ICH의 의사결정 구조에 확고하게 내재되어 있음. 게다가, 2018년까지 제네릭 의약품 산업의 대표성은 없었음. 따라서 규범과 표준 설정에서 ICH의 역할은 이해관계와 책임의 충돌에 대한 심각한 우려를 제기함.
    • ICH의 미션 상 목표는 “의약품 등록의 다양한 기술적, 과학적 측면을 조화시키는 것”. ‘조화(harmonization)’라는 단어가 매력적으로 들리지만 QSE기준과 표준의 ‘조화’는 준수 비용과 의약품 가격에 미치는 영향의 위험을 안고 있음.
    • ICH 이니셔티브는 종종 소규모 또는 공적 자금이 지원되는 기업과 환자를 희생시키면서 대기업과 ICH 회원에게 이익이 되는 방식으로 QSE기준 및 표준을 개정하는 결과를 초래함.
  • ICH 표준은 환자 보호를 주장하는 높은 기준을 설정하지만 “임상 관련성”은 제한적임.
    • 비ICH 국가에서 ICH 지침이 미치는 영향을 조사하기 위해 WHO가 임명한 위원회는 많은 국가에서 지역 풍토병의 예방/치료를 위한 필수 의약품은 주요 다국적 기업이 아닌 지역산업 또는 제네릭 제조업체에 의해 공급되는데, 이들이 ICH 표준(근거 없는 품질 표준)에 미달하여 제품 공급을 중단하는 경우 모집단에 미치는 악영향이 훨씬 더 심각할 수 있다고 발표함.
  • 2014년에는 의료 제품에 대한 규제 시스템 강화에 대한 세계보건총회(WHA) 결의안을 통해 ICH 표준을 주류화 하려는 시도가 있었음. 결의안 초안은 회원국들이 ICH 지침을 따르고 인체용 의약품 등록을 위한 기술적 요구사항의 조화에 관한 회의(Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use)와 같은 국제적 조화 이니셔티브의 지침을 이행할 것을 촉구함. ICH와 조화에 대한 직접적인 언급은 인도와 같은 많은 LMICs WHO 회원국들의 반대로 초안에서 삭제되었지만, harmonization 노력은 계속되고 있으며, 경쟁을 관리하는 도구로 사용될 수 있음. ICH 합법화의 또 다른 예는 WHO의 엄격한 규제 권한에 대한 기준임.
  • ICH에서 WHO의 관찰자 역할과 회원국들이 WHO의 조언을 받아 ICH 기준과 표준을 채택하는 것은 조직의 무결성, 독립성 및 신뢰성을 훼손함.
    • 이것은 “특히 정책, 기준 및 표준을 설정하고 적용하는 과정에서 부당한 영향력으로부터 WHO를 보호해야 한다”고 명시한 WHO의 비국가 행위자들과의 참여에 관한 프레임워크(Framework on Engagement with non-State Actors , FENSA)의 원칙을 위반.

 

  1. 바이오시밀러 의약품에 대한 규제 제도
  • 암과 자가면역 질환, COVID-19과 같은 신종 전염병 등을 해결하기 위한 새로운 치료법 및 백신 개발로 인해 생물학적 제품(생물학적 치료제 및 백신 포함)에 대한 접근이 중요해지고 있음. 이 제품들은 매우 고가이므로 가능한 빨리 더 경제적인 후속 버전이 시장에 나와야 할 필요가 있으나, 안전성과 효능을 평가하기 위한 국제 지침을 포함하여 그렇게 하는 데에는 만만치 않은 장벽이 있음.
  • 제네릭소분자량의약품(generic small molecule medicine, 화학의약품)에 대한 마케팅 승인 신청을 고려할 때, 규제기관은 주로 생물학적 동등성, 즉 경쟁사의 제네릭 제품이 원본과 동일한 복제본인지 여부를 평가함. 따라서 제네릭 의약품 제조업체는 임상시험을 통해 의약품의 안전성과 효능을 입증할 필요가 없으며, 대신에 시험 데이터에 대한 독점 기간이 만료된 후에는 원조자가 생산한 데이터에 의존하여 마케팅 승인을 얻을 수 있음. 이것은 제네릭 의약품이 원조보다 훨씬 더 저렴하게 생산될 수 있다는 것을 의미.
  • 하지만, 훨씬 더 복잡한 생물학(biologics)의 경우, 제조공정이 의약품의 임상적 특성을 결정하는 데 중요하며, 따라서 다른 제조 공정을 통해 개발된 후속 제품(동일한 사본이 될 수 없으며 따라서 “biosimilar(or follow-on biologics(FOB)”라고 함)은 광범위한 임상시험을 통해 안전성과 효능을 확립해야 함. 원조개발자는 영업비밀보호를 통해 제조공정에 대한 지식을 보호하고 공용 영역에서 제조공정 및 세포주(cell lines)에 대한 정보를 공유할 필요가 없기 때문에 경쟁업체는 다른 제조공정에 의존할 수밖에 없음. 영업비밀로 보호되는 원조자의 제조공정에 접근할 수 없는 상황에서 경쟁사는 독자적으로 개발한 제조공정을 사용하고 안전성과 효능을 입증하기 위한 임상시험을 수행해야 하므로 시간과 자원이 필요하고 개발공정에 많은 비용이 소요됨.
  • WHO의 유사생물학적치료제품(Similar Biotherapeutic Products, SBP) 평가지침(2009)은 오리지널 바이오의약품보다 적은 임상시험으로 유사 제품을 개발하는 방법에 대한 지침을 제공함.
    • 생물학적 치료제의 마케팅 승인기준을 설정하는 이러한 지침은 구식 예방적 가정에 기초하고 평가에 부담스러운 요구사항을 부과하여 오히려 진입장벽을 만듬. 많은 과학자들이 요구사항 뒤에 숨겨진 과학적 근거에 의문을 제기하고 WHO에 이러한 광범위한 임상실험의 필요성에 대해 재고해 줄 것을 요청함.
    • 2014년 세계보건총회(WHA)는 이 가이드라인을 업데이트하기 위해 전문가 위원회를 소집할 것을 사무총장에게 요청한 결의안 WHA 67.21을 채택. 2020년이 되어서야 전문가 위원회가 SBP 지침을 개정하기로 최종 결정함.
    • 한편, 오랫동안 공고했던 규제 장벽으로 인해 바이오시밀러 시장에서는 경쟁이 성립되지 않아 LMIC는 저렴한 가격으로 이용할 수 없게 됨. 현재 모노클로널 항체(생물치료제 중 가장 큰 종류) 시장의 77%를 캐나다, EU, 미국이 차지하고 있는 반면, 아시아태평양은 16%, 중남미는 4%, 중동은 2%, 아프리카는 1%에 불과함.
  • 백신의 경우, 현재 non-originator 백신에 대한 마케팅 승인을 얻기 위한 규제 경로가 없어 결과적으로 모든 경쟁제조업체는 신규 백신개발자로 취급되며 광범위한 임상시험을 수행해야 함. 임상시험에 대한 이러한 규제적 주장이 과학기술의 발전에 비추어 재검토되지 않는다면, 경쟁을 억제하기 위해 안전성 및 효능 문제를 표면에 내세워 저렴한 백신의 개발 가능성을 없앨 위험이 있음. COVID-19 팬데믹은 non-originator 백신에 대한 승인 경로를 확립하기 위해 규제 프레임워크를 개혁해야 할 시급한 필요성을 강조함.

 

  1. 무역협정에서의 규제 프로세스의 대상
  • 최근의 무역 협정(특히 미국과의 협정)에서 가격 책정 및 상환 절차와 함께 안전성, 효능 및 품질 평가를 포함한 의약품에 대한 규제 프로세스가 점점 더 표적이 되고 있음.
    • 예를 들어, 2005년 발효된 호주-미국자유무역협정(AUSFTA)은 처음으로 의약품에 대한 국가 보상 프로그램을 목표로 하는 조항이 무역 협정에 도입되었고 이후 한미자유무역협정(KORUS), 환태평양경제동반자협정(TPP-미국이 탈퇴하기 전에), USMCA 에서도 비슷한 조항이 등장함.
    • 이 조항들은 협정마다 다르지만 일반적으로 제약업계에 유리한 세부적인 절차적 요건을 부과하고 있으며, 여기에는 국가 제제에 대한 의약품 상장 제안의 평가 기간 제한, 의사결정 기준과 결정의 이유 공개, 실패한 목록 신청에 대한 검토 또는 항소절차를 포함함. 의사결정 중 제약업계의 개입 기회와 제약정책에 대한 무역 파트너 간의 협의 기회도 반드시 제공되어야 함. 이러한 요구사항은 의약품관련 의사 결정에 있어 유연성을 떨어뜨리고 업계의 간섭 가능성과 미국 등의 무역 파트너의 압력에 대한 우려를 낳음.
    • 이러한 유형의 룰들은 일반적으로 상대편 국가들에게 불쾌하나, 현재 시행되고 있는 세 가지 미국무역협정(AUSFTA, KORUS, USMCA)에 포함되어 있다는 것은 무역 파트너들이 웬만하면 미국 시장에 대한 접근을 대가로 이를 받아들일 준비가 되어 있음을 시사함.
  • 최근의 미국자유무역협정은 또한 마케팅 허가절차와 의약품 검사(inspection)와 관련된 조항을 포함함.
    • TPP와 USMCA에는 의약품 안전성과 효능 평가를 위한 절차를 국제표준과 일치시키기 위한 조항이 포함되어, 이로서 표준을 하향조정하거나 업계에 유리하게 이끌 수 있음.
    • 마케팅 권한 결정기준을 설정하여 기업이 R&D비용이나 공적자금 조달을 받는 등 투명성 확보를 위해 필요한 데이터를 제출하도록 요구하기 어려움.
    • 기타 조항들: 의약품 승인에 대한 의사결정 가속화 압력을 증가(부수적 안전 위험 포함), 의약품 검사 정보를 대중에 공개하지 않도록 보호, 정책과 표준 개발에 제약산업의 참여 장려.

 

 

결론

  • 코로나19와 같이 의약품 접근성의 불평등이 그렇게 극명하고, 건강/경제/사회적 비용이 그렇게 높으며, 이들의 근본적 원인이 그렇게 다루기 어려운 경우는 역사상 거의 없었음
  • 본 장에서는 경쟁을 억제하고 민간기업과 부유한 국가로 하여금 의약품과 백신을 독점할 수 있도록 하는 글로벌지적재산권(IPR), 무역, 규제 체제가 의약품에 대한 불평등한 접근문제를 어떻게 뒷받침되는지 추적함.
  • WTO 규정이 25년간 지속된 후, TRIPs-Plus 규정의 확산과 TRIPS 유연성 활용의 지속적인 어려움으로 인해 처음에는 주로 Global South에 영향을 미쳤던 의약품 접근 문제가 부유한 국가에도 영향을 미치게 되었음.
  • 국가들의 개별 행동 뿐만 아니라 국제수준에서의 기준과 표준 설정에 영향을 미치는 제약산업의 오랜 권력은 부인할 수 없지만, 활동가들과 CSOs의 접근은 TRIPs협정과 공중보건에 대한 도하 선언, 여러 무역협정에서 TRIPs-Plus 조항의 제거/완화, TRIPS 면제를 위해 WTO의 승인을 얻고자 하는 움직임처럼 중요한 승리를 거두며 계속해서 도전하고 있음
  • TRIPs 면제 움직임이 성공하든 못하든, 정부와 활동가들은 고소득 국가의 제약산업 이익을 위해 세계인구의 많은 부분이 신약을 사용할 수 없게 하는 TRIPs와 TRIPs-Plus 지적재산권 제도에 계속 도전할 필요가 있음.
  • COVID-19 팬데믹과 의약품 관련 TRIPS 면제를 위한 WTO 협상은 활동가와 CSOs가 의약품 접근성을 추구할 명분과 기회를 제공하여 잠재적으로는 보다 근본적인 개혁과 권력 이동의 장을 열어주고 있음.

 

 

참고

2022년 6월 WTO는 코로나 백신에 대한 지식재산권의 일시 유예 결정. 5년간 중저소득국 대상으로 TRIPS 조항의 ‘강제실시(긴급 상황에서 적절한 보상을 전제로 특허권자의 허가 없이도 특허 실시를 허용)’가 가능. 합의 적용대상 국가는 사용자가 특허권자에게 승인 권한을 획득하도록 요구하지 않아도 되며, 자국내 공급 외에도 다른 대상 국가들 및 국제/지역 백신공급 이니셔티브에도 백신 공급 가능.

코로나19 진단기기 및 치료제 포함여부는 향후 결정예정.

 

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] B3장: 보건의료 그리고 은밀한 코로나19 민영화

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

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발제 일자: 2023.04.17 / 발제자: 하지우

 

서론

민영화는 지난 40년 동안 보건의료체계 변화/개혁의 주요 국제적 추세였음. 민영화가 무엇으로 구성되는지에 대한 합의는 없지만, 세계보건기구(WHO)는 민영화를 ‘비정부 행위자가 보건의료 서비스의 제공과 재원 조달에 점차적으로 더 많이 관여하는 과정’으로 정의함.

대부분의 국가, 특히 저소득 국가(LIC)와 중하위 소득 국가(LMIC)에서 민영화는 세계은행(WB) 및 국제통화기금(IMF)과 같은 국제기구에 의해 촉진되었음.

이 장에서는 민영화가 전 세계 보건의료체계에 어떤 영향을 미쳤는지 살펴봄. 또한 팬데믹 기간 동안 새롭게 부상하고 있는 의료 민영화 동향에 대해 살펴보고, 코로나19 위기 이후 의료 상업화를 촉진하는 국제자금 지원 기관에 대해 논의함.

 

보건의료체계 민영화의 7가지 주요 유형

1) 해지(또는 청산): 국가가 공공 자산을 매각하는 과정 (주식의 양도, 공공 자산의 직접 판매 포함)

2) 아웃소싱: 임상 또는 비임상 서비스 제공에 대한 책임을 부분적으로 또는 전체적으로 민간 부문으로 이전, 재정 책임은 공공이 유지

3) 재정 탈중앙화: 재원과 보건의료 자원 사용에 대한 책임이 중앙 정부에서 지방 정부로 이전

4) 자립화: 의사 결정 책임과 수익권을 중앙 정부에서 공급자 수준으로 이전

5) 내부(또는 “준”) 시장 개혁: 보건의료체계 공급 측면에서 경쟁 도입, 공공보건의료 재원은 단일 소스로 유지

6) 공공-민간 파트너십 (PPP): 공공 주체와 기업 간 장기 계약으로, 새로운 공공보건의료 인프라의 자금 조달, 건설, 개조, 관리, 유지보수를 보장하기 위한 계약

7) 보건의료 재정 민영화: 보건의료 서비스 자금 조달에 민간 주체 참여

 

 

팬데믹 이전과 팬데믹 기간 동안의 보건의료 시스템 민영화와 코로나19 정책 대응에 미친 영향

  1. 보건의료 서비스 및 기능 민영화

지난 25년 동안 기본적인 공중 보건 기능은 고소득 국가(HIC)에서도 점차 약화되어 왔는데, 이는 주로 정부가 이 분야에 부여한 낮은 우선순위와 자금 부족 때문임. (예, USA, England, Greece)

코로나19 팬데믹이 발생했을 때, 관련 자원이 부족하였고 감염병 관리를 위한 기본적인 기능을 수행할 준비가 되어 있지 않았음. 이에 따라 많은 경우, 필수 검사, 추적, 데이터 관리 및 소통 기능 등이 민간 영리 기업에 아웃소싱 되었음.

– 대부분의 국가에서 검사는 개인의 책임으로 남아 있고, 민간 영리 기관에서 수행되었고, 민간 의료 보험 또는 본인 부담금(OOPP)으로 지불되었음. 혹은 공공이 재정 책임을 지더라도 검사는 여전히 아웃소싱됨. (예, USA, UK)

– 마찬가지로, 접촉자 추적은 민간 업체에 완전히 아웃소싱되거나, 민간 영리 기관과의 파트너십을 통해 촉진되는 경우가 많음. (예, UK, India)

– 코로나19 데이터 분석 및 관리에 대한 기업 관여에 대해서는 알려진 바가 적음. (예, UK, Greece; 기업 개입에 대한 우려/정보 보호 우려 발생)

– 기업이 행하는 검사, 추적 시스템은 종합적이고 시의적절한 감염 정보/지식 확인에 실패요인으로 작용함. (예, US, UK)

– US: 파편화되고 민영화된 역학 감시 시스템으로 인해, 코로나19 발생 사례에 대한 포괄적인 인종 및 민족 데이터를 연방 수준에서 수집하고 보고 할 수 없었음.

– UK: 보고 의무가 계약에 포함되어 있지 않아 기업이 검사 결과를 누락하거나 부분적으로 보고했으며, 민간 업체의 접촉자 추적 정보는 불완전했고 공중보건 당국에 전달되지 않았음.

 

  1. 보건의료 재정 민영화

개인 부담금은 의료비 지출의 상당 부분을 차지하며, 저소득층에서 충족되지 않은 보건의료 수요와 파산의 주요 원인임. 현재 의료비 지출에서 본인부담금이 차지하는 비중은 서서히 감소하는 것처럼 보이지만, 절대적인 수치로 보면 모든 국가, 모든 소득 계층에서 빠르게 증가하고 있으며 가장 역진적인 방식으로 증가하고 있음. LMICs 보건의료체계는 OOPPs에 더 의존적임. 팬데믹으로 인해, 경제적으로 보건의료 서비스에 접근하기 어려운 사람들에게는 이것이 생존과 직결되는 문제가 됨. (예, US, India, Ireland)

– India: 국가에서 보조금을 지원했음에도, 보조금을 받는 병상을 우회하여 영리를 추구함. 보험에 가입된 환자들이 기저 질환이 있다는 이유로 보험금 청구가 거부되어 치료비를 지급받는 데 어려움을 겪는 경우가 발생함.

 

Box 1; 미국 노숙, 저임금 노동자 사례

– 상황 진단이 가능했던 병원 방문이 있었음에도 불구하고, 사망한 케이스: 건강의 사회적, 구조적 결정 요인에 대한 이해 배제, 보건의료 전달체계 문제, 노숙인 정책 문제, 개인화, 상품화, 생의학적 모델 중심 문제 등

 

  1. 일차보건의료 민영화

일차보건의료도 다양한 방식으로 민영화되었고, 다양한 방식으로 팬데믹 대응에 영향을 미침. 일차보건의료 네트워크는 감염병 대응을 위해 핵심이지만, 국가마다 보건의료체계 구조, 일차보건의료 네트워크에 따라 일차 (환자-의료인) 접촉 지점이 다를 수 있음.

– South Asian and sub-Saharan African countries:  구조조정, 긴축, 인력부족으로 CHW에 일차 접촉을 의존함.

– Bangladesh and South African Western Cape Province: NGOs에 아웃소싱됨.

CHW의 역할이 이전보다 더 중요해졌음에도 불구하고, 열악한 근무환경, 부족한 교육, 지원, PPE 부족, 교통 접근성 제한, 과로 등으로 CHW의 업무는 지장을 받았음. 가장 취약한 보건의료 인력 집단이 보건의료체계가 운영되기 위한 비용을 짊어지는 구조.

– PHC 네트워크가 갖추어진 국가 예, Brazil, Thailand

– 고소득국 예, Korea

팬데믹 이전에도 각국에서는 PHC의 디지털화 및 원격 의료에 대한 추진이 이루어짐. 그리고 팬데믹이 이 경향을 가속화하였음. 이 기술들은 GP를 대체함과 동시에 규제받지 않는 민간 기술이 도입되는 현상을 야기함. 노인, 이주민 등은 기술화된 서비스에 접근하기 어렵기 때문에 불평등 문제가 발생함.

 

  1. 병원 서비스 제공 민영화

지속적인 민영화는 신자유주의 이론이 주장하는 것처럼 보건의료체계를 강화하는 것이 아니라, 오히려 공중보건 위기 대응의 최전선을 약화시킴. 시스템의 상품화 경향이 강화될수록 위기 상황에 효과적으로 대응하고 회복하기 어려워짐.

– LMICs: 국제기구에 의해서 보건의료 상품화가 진행됨. (예, Afghanistan, India, South Africa)

– HICs: 민간 영리 공급자의 확장. (예, UK, Italy, Spain)

 

코로나19 팬데믹 초기 단계부터 민간 병원 서비스 제공의 한계는 보건의료체계가 보건의료 수요에 대처하지 못하면서 드러났음. 적절한 공공 병원 병상, 중환자실(ICU), 공공 의료 종사자, 개인 보호 장비의 부족은 공공 의료 과부하와 진료 중단의 주요 원인이었음.

대응 사례

– Italy, Spain: 병원 포화 상태에 대응하기 위해 민간 자원을 법적으로 강제 동원(징발)했고, 이에 대한 비용을 지불하였음. (+Greece)

– UK, Ireland: 민간 기업에 막대한 공공 자원을 할당하여, 비-코로나19 절차 및 코로나19 환자 치료를 민간에 위탁함. (+India, South Africa)

반응 사례

– 코로나19 확진자 수용을 꺼리고, 수익성이 높은 서비스를 포기하지 않는 것이 영리 병원들의 일반적인 반응이었음. (예, Bangladesh, Greece, India)

– 감염병 발생 후기에는 PPP나 징발에 의해 코로나19 환자를 수용했어야 하는게 일반적인 추세였음. (예, Indian, Greece)

 

Box 2. HIC 요양원 민영화는 높은 노인 코로나19 사망률에 기여함

– 민간 의료기관은 수익을 극대화하기 위해 직원과 장비를 줄이는 경향이 있으며, 이는 종종 치료의 질을 떨어뜨리는 결과를 초래함. 이러한 규제 완화의 결과는 팬데믹 기간 동안 특히 드러났음.

 

Box 3. 인도 보건의료체계 민영화가 코로나19 대응에 미친 영향

– 인도는 세계에서 보건의료체계 재정이 가장 민영화된 국가 중 하나로, 총 의료비 지출의 70%가 민간 의료비 지출(대부분 OOPP)에서 발생함. 그리고 민간 부문의 역할도 확대되고 있음.

– 팬데믹에 대한 정부의 초기 대응은 코로나19 확진자 치료를 공공에서 보장하는 것이었는데, 공공 시설이 코로나19 치료를 위해 다른 보건 및 필수 서비스 제공 기능을 줄여야 했음. 그리고 이 업무를 민간 병원으로 옮기기 위해 공공 건강보험 프로그램에서 코로나19 패키지를 제공했음. 그러나 이 패키지는 입원비만 보장하여, 상담, 검사, 치료와 관련된 비용은 보장하지 않았음. 코로나19 환자 입원을 거부하고 비싼 치료비를 청구하는 민간 병원이 다수 발생하자, 일부 주에서는 코로나19 관련 치료에 대한 가격 상한선을 부과함. 민간 병원은 수익을 극대화하기 위해 감염 관리 조치 위반, 비공식 고용, 임금 삭감, 개인보호장비 공급 미흡 등의 의료 과실로 대응함. 서벵골과 델리의 민간 의료 인력은 대규모 사직으로 대응함. (+재정 파편화, 탈중앙화, 검사의 개인 책임화, 의료인력부족, 물자 부족, 차별적 행정 문제 등)

 

 

코로나19 팬데믹 이후 의료 민영화 전개

팬데믹으로 촉발된 경제 위기로 인해 각국은 국제 금융 기관으로부터 대출을 받기 위해 노력함.

2020 3월, IMF, WB가 긴급 대출 지원을 하겠다고 밝혔지만, 실제 지급은 매우 느리고, 지급 받는 국가들은 이미 대출을 받고 있던 상태였고, 대출 금액 중 실제 코로나19 대응에 투여된 금액은 적고 나머지는 민간으로 빠져나감.

– IMF: 아직 코로나19 상황-경제 위기가 끝나지도 않았는데, 부채 상환을 위해 지출 삭감 및 임금 삭감을 제안하거나 요구함.

– WB: 규제 완화와 무역 자유화를 의무화하는 구조 조정 정책을 대출 조건으로 했고, PPP 확대에 중점을 둠.

자금 조달 메커니즘이 무엇이든, 그 자원이 도움이 필요한 사람들에게 전달되지 않고 있으며, 강력하고 회복력 있는 공공 시스템을 구축하는 데 투자되고 있지 않음.

IMF와 WB은 민영화, 자유화, 재정 긴축을 혼합한 대출 조건 요구/강제로 오랫동안 비판을 받아왔으며, 이는 부정적인 보건 및 사회적 비용을 초래함. 이러한 프로그램이 사회경제적 불평등을 악화시키고 중장기적으로 예측보다 낮은 경제 성장을 초래한다는 증거가 점점 더 많이 나오고 있음. 이러한 기관은 서비스 상품화를 촉진함으로써 적극적으로, 그리고 긴축과 구조조정을 요구함으로써 소극적으로 보건 및 사회 부문의 민영화 확산을 주도함. 팬데믹과 장기적인 경기 침체에도 불구하고 이러한 경향은 변하지 않음. 위에서 언급했듯이 팬데믹에 대처하기 위해 PPP에 의존하는 추세가 나타나고 있으며, 이는 UHC 달성을 위해 WHO가 민간 부문을 지속적으로 지원하면서 더욱 촉진될 수 있음. 코로나19 이후 각국이 높은 부채 상환 및 긴축 압력에 직면하면 이러한 추세가 가속화될 것임이 거의 확실함.

 

 

결론

코로나19 팬데믹으로 인해 전 세계적으로 보건의료체계의 취약성이 드러났음. 이러한 취약성은 공중보건 및 보건의료 서비스에 대한 만성적인 투자 부족과 민영화로 인한 파편화와 관련이 있음.

현재 국제 권력 역학 관계를 고려하면, 코로나19 팬데믹은 서비스 제공 및 자금 조달에 민간 영리 행위자가 참여할 수 있는 새로운 통로를 창출했음.

공공 보건의료체계를 강화하는 것은 감염병을 통제하기 위한 전제 조건이며, 미래의 공중 보건 위기에 대비하기 위해 필수적임.

공공 재정 확대(주로 누진세를 통한), 새로운 공공 인프라 및 기존 공공 시설 현대화를 위한 공공 직접 투자, 공공 보건의료 종사자의 역량 강화 및 지원, 디지털 의료 서비스 및 빅데이터에 대한 엄격한 규제, 필수 보건의료 서비스(장기 요양 포함)의 재사회화 등은 공공보건의료 역량을 강화하고 공공재를 보호하기 위해 반드시 취해야 할 조치들임.

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] B2장: 국제보건 2.0? 디지털 기술, 혼란, 권력

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

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발제 일자: 2023.04.03 / 발제자: 이서현

 

도입

  • WHO는 디지털 헬스를 UN의 지속가능발전목표를 달성하는데 필수적인 것으로 정의하였음.
  • 그러나 디지털 인프라, 기기, 빅데이터 분석, AI 등이 보건의료 분야에서 파괴적인 잠재력을 바탕으로 더 나은 건강결과를 가져다줄 것이라는 열렬한 지지 입장과 함께 무조건적인 수용이 가져올 위험에 대한 논의도 확장되고 있음.
    • 평등한 접근, 사생활 보호, 적절한 사용 및 사용자, 법적 책임, 편향, 포용성 등 초국가적인 도덕적, 법적, 사회적 우려
  • 기술 혁신은 설계에서부터 사회적 영향까지 모두 가치중립적이지 않음.
    • 경제적으로 우위에 있는 기관, 전문가, 국가 등의 이익과 일치하는 방향인 경우가 대부분임.
    • 기술과 경제 권력의 중첩은 불평등, 대표성, 민주적 책무성의 문제에 경종을 울림.
  • 본 장에서는 디지털 헬스의 성장을 건강의 정치적 결정요인이라는 넓은 틀 안에서 논의할 것임.
    • 정치, 정치적 지향, 사회 규범, 이데올로기, 권력 격차, 글로벌 거버넌스 과정이 어떻게 건강과 건강 불평등을 형성하는지와 관련하여 디지털 헬스를 탐색할 것임.

 

디지털 헬스란 무엇인가?

  • 디지털 헬스는 새로운 기술이 개발됨에 따라 그 척도가 변화하는 광범위한 용어임.
    • 1,527개 자료원에서 95개의 다른 정의를 검토한 연구도 있음(Fatehi, Samadbeik, and Kazemi, 2020).
    • 헬스케어 및 관련 분야에서 컴퓨팅 플랫폼, 연결망, 소프트웨어, 하드웨어를 활용하는 것을 디지털 헬스로 볼 수 있음.
    • 개인 환자, 보건의료 인력, 관리자, 시스템 등 타겟도 다양함.
    • 복잡성의 정도도 매우 다양함(건강 증진을 위한 단순 문자메시지 서비스, 진단, 모니터링, 치료를 위한 스마트폰 앱, 빅데이터 기반 알고리즘과 AI 도구, 건강보험료 또는 보건의료 서비스 비용 납부를 위한 디지털 금융 서비스 등)
    • mHealth, eHealth, 질병 예측 모델링, 개인 건강 기록 추적(웨어러블, 전자의무기록)
  • 국제보건 NGO, 공여 기관, 주요 자선 단체 등은 시장 기반의 비용-효과적인 솔루션과 기술을 지속적으로 활용해옴.
    • 게이츠 재단, PATH “a global team of innovators working to accelerate health equity(건강 형평성 달성을 가속하기 위한 글로벌 혁신팀)”
    • “디지털 공공재” 확보를 위한 일부 공여국 정부의 오픈소스 데이터, 알고리즘, 코드의 필요성 주장.
    • District health Information Software (DHIS2) 73개 이상 중저소득국가에서 사용됨.
  • 기업과 민간 투자자들이 보건의료 데이터와 기술에 집중적으로 투자함으로써 디지털 헬스가 확장되어 왔음.
    • 구글, 마이크로소프트의 보건의료 데이터 획득 노력
    • 세계은행 그룹도 그러한 노력에 가세(동아프리카 17개 헬스케어 분야 기술 스타트업에 100만달러 재정 지원과 기술 자문 지원)

 

기술-낙관주의

  • WHO는 디지털 헬스가 보건의료체계 강화, 보건의료 서비스 접근성의 형평성 향상, 보편적 건강보장 달성을 위해 에 중요한 역할을 할 것이라고 하였음.
  • 미국 FDA는 디지털 헬스가 의료 성과 및 효율성 증진, 비용 감소, 질 향상, 맞춤형 의료 제공 등을 통해 환자와 소비자의 권한을 강화하고(empower), 건강과 웰니스-관련 활동을 더 잘 관리할 수 있도록 할 것이라고 주장함.
    • 이러한 혜택이 전 세계적으로 달성 가능한 것이라고 가정할 수 있을까?
  • 그러나 디지털 헬스가 괄목할 만한 편익을 달성했다는 체계적 근거는 부족함.
    • Pilotitis라는 현상이 만연함.
    • 효과성을 평가할 기준이나 효과성에 대한 근거는 여전히 부족함.

 

건강 문제에 대한 디지털 해결책의 위험

  • 보건의료 분야에서 디지털 헬스 기술의 무조건적인 수용은 몇 가지 위험을 지님.
    • 가장 개인 수준에 근접한 건강의 생의학적 결정요인에 집중함으로써 공중보건의 의제와 접근들을 전환시킴.
    • 사회경제적 지위, 주거, 고용, 사회적 지지 네트워크와 보건의료 접근성 등과 같은 건강의 사회적 결정요인에 대한 충분한 고려가 이루어지지 않음.
    • 비용이 덜 들고, 확립된 중재를 대신하여 디지털 헬스에 대한 투자가 이루어질 수 있음(코로나19 상황에서, 기존의 수기 동선추적 체계를 개선하는 데 사용될 수 있는 자원들을 디지털 동선추적 앱 개발 및 운영 비용을 위해 사용한다면?)
  • 지리적, 사회적으로 소외된 인구집단의 보건의료 접근성 향상을 위해 디지털 헬스가 활용되곤 하지만, 그 혜택이 이들에게 정말 전달 되는 것인지 불확실함.
    • 디지털 격차는 부유한 국가나 빈곤국 모두에서 발생하므로, 디지털 헬스에 의존하는 것이 오히려 현존하는 불평등을 강화할 수 있음.
    • 고가의 디지털 기기 소유(예: 웨어러블 디바이스)나 사용에 따르는 높은 비용, 전기 및 모바일 네트워크 접근성 유지에 소요되는 비용… “e-iatrogenesis(Any adverse effect or complication resulting from medical treatment.)”
    • 접근성 제약이 있는 집단은 점점 더 소외됨(invisible or uncounted).
  • 디지털 기술이 건강 관련 지식, 권력 관계, 일의 방식, 환자-의사 간 관계 생산 양식을 변화시킨다는 사회 과학자들의 지적을 살펴볼 필요가 있음.
    • 크라우드펀딩을 활용하여 개인의 치료비 모금하는 행태(예: GoFundMe)는 UHC(universal Health Coverage)의 정반대(antithesis) 방향이 아닐까?
    • 기술은 개인 건강에 대한 정치적 규범과 공공 보건의료체계를 통한 개인의 권리를 변화시킴.
  • 기업과 정부가 개인정보를 수집하여 민간 수익창출 또는 정치적 감시를 위해 이를 활용하는 것은 더 큰 우려를 낳을 수 있음.
    • 건강에 대한 잘못된 정보 유포, 민주주의, 시민권, 사이버 안보 약화, 글로벌 재정 안정성에 부정적 영향 가능성(“인포데믹”)

 

<디지털 감시>

  • 디지털 감시 도구는 비디오, 오디오, 목소리 및 안면인식 도구, 위치추적, 생체정보 수집, 웹, 온라인 추적, spyware, 드론 기반 감시 등 다양화됨.
    • 생산, 판매 과정에서 규제 실패가 빈번하게 발생하며, 민간 기업뿐만 아니라 정부, 경찰, 방위군 등에 무분별하게 판매됨.
  • 디지털 탄압.
    • 디지털 감시 기술은 탄압과 인권 침해를 위해 활용되기도 함(중국 및 유럽, 북미 등 민주주의 국가들에서도).
    • 팬데믹 하에서 디지털 장벽을 세워 전염병 감시라는 이름으로 안면인식, 비디오 감시, 생체정보 추적 등이 활용되었음.
  • 인종차별을 위한 감시 및 감시활동.
    • 소수 민족에 대한 차별, 감시, 억압의 도구로 이러한 기술들이 활용되기도 함(예: 피부색이 진한 인종을 인식하지 못하는 AI 시스템).
  • 게이트키핑.
    • 디지털 감시는 공공장소, 공공재 및 기타 권한에 대한 게이트키핑 역할을 하기도 함.
    • 코로나19 이후 백신 여권, 디지털 동선추적 앱 등 새로운 형태의 감시가 일상화됨.

 

디지털 헬스, 빅데이터 분석, 디지털 통치성

  • 빅데이터와 민감한 개인 건강정보가 수집, 공유, 재생산, 판매 되며 남용될 가능성에 대한 우려가 커짐.
    • 미국 50개 병원 중 33개는 Amazon, Google, Microsoft와 협력하여 병원 데이터를 관리하고 있었으며, 데이터 보호 관리에 대한 표준화된 혹은 공개된 규제가 없었음.
    • 의료 관련 안드로이드 앱을 표본 조사한 결과 79%는 제3자에 데이터를 제공하고 있었음.
    • 소득수준과 관계 없이 각 국가의 보건의료 데이터는 매우 가치가 높은 상품이지만, 획득 및 사용 과정은 추적하기 어려움.
  • 데이터를 통해 인간을 착취하는 것이 규범화되는 과정인 “데이터 식민주의”에 대한 우려도 간과할 수 없음.
    • “감시 자본주의(surveillance capitalism)”의 시대가 도래했다는 주장도 등장함(Shoshana Zuboff, 2019).
    • 이는 생체-행동 데이터 수집뿐만 아니라 마케팅과 투기성 데이터 거래를 통해 기계학습과 AI로 새로운 가치를 창출해내는 것을 포괄하는 것을 가리킴.
    • 행동기반 과잉 데이터(behavioral surplus data)는 디지털 플랫폼과 웨어러블에서의 상호작용으로 생성되며 개인의 구매 행동 예측에 탁월한 가치를 가짐으로써 높은 수익을 창출해낼 수 있음.
  • 정부 기관도 행동기반 데이터를 활용하여 “디지털 통치성”을 형성하고, 보건복지 분야 또는 법률 집행에서의 의사결정을 자동화하는 데 활용할 수 있게 됨.
    • 권위주의 국가 뿐만 아니라 자유 민주주의 국가에서도 발생하는 시나리오임.
    • 미국 “high-tech sorting and monitoring programs,” 영국 “디지털 복지 국가”
    • 보건의료 자원을 할당을 위해 우선순위의 기준으로 이러한 자동화된 데이터가 활용될 때 우려할 점을 생각해볼 필요가 있음(예: 미국 신장 기능 평가 알고리즘에서 흑인 환자에게 더 건강한 점수를 부여하는 것)
    • 인도주의적 위기 상황에서 생체데이터를 활용하는 것도 비판해볼 여지가 있음 “surveillance humanitarianism.”
  • 행동변화 건강증진을 위해 빅데이터를 활용하는 것은 “희생자-탓하기”임을 지적할 필요가 있음.
    • Kickbusch, 2020. 가장 취약하고 권력없는 이들을 책무성 없이 참견하는 것에 지나지 않음.

 

<헬스 데이터 거버넌스에서의 행동주의>

  • 전통적인 통계 시스템에서 빅데이터로의 전환은 공중보건에서 데이터의 역할을 변화시켰음.
    • “Datafication”과 공공 데이터의 상업화 가능성
    • 견제와 균형의 부재
    • 오픈 데이터와 개방이 초래할 불평등 심화 가능성
  • 민간과 공공 데이터 거버넌스를 위한 평등하고 포용적 프레임워크가 필요함(예: 데이터 협동조합과 같은 제도적 모델, “PatientsLikeMe” “midata.coop”).
    • 연대-기반 데이터 거버넌스 모델을 통해 사람과 데이터 간 관계의 본질을 강조함(이러한 모델은 데이터를 통해 축적된 상업적 이익이 공공의 영역으로 회귀하는 것을 지향함).
  • 결론:
    • 총체적인 보건의료 데이터 정책이 필요하며, 데이터를 통해 얻은 편익이 평등하게 분배되도록 하는 것이 중요함.
    • 보건의료 데이터를 글로벌 공공재로 인식하는 것은 개별 국가의 데이터 주권을 위협할 수 있음을 인식해야 함.
    • 또한, 보건의료 데이터와 관련하여 형평성, 책무성, 민주적 통제를 가능하게 할 국제 협력의 프레임워크가 필요함(Ostrom, nested governance of the data commons).

 

팬데믹 대응에 대한 국가-기업 간 협력

  • 중국, 한국 등 아시아 국가들이 팬데믹 대응 초기 디지털 기술을 적극 활용하였으며, 서구도 이를 곧 뒤따름.
  • 기업의 “사회적 책임”과 더 큰 수요 창출?
    • 보건 당국과 민간 기업과의 협력을 통해 이것이 가능해졌으며, WHO가 실리콘 밸리의 기업가들에게 “인포데믹” 대응 공조 요청을 위해 자문단을 꾸리기도 하였음.
    • Facebook이 코로나19 모델링을 위한 데이터 제공, Apple과 Google이 최초로 협력하여 전 세계 보건 당국이 활용해온 동선추적앱을 위한 시스템을 개발하기도 함.
    • Amazon, Microsoft, Palantir가 산소호흡기, 병상, 보건의료인력 자원 배분을 최적화하는 모델링을 위해 협력한 사례도 있음.
    • 정부의 디지털 헬스 규제는 완화되어 왔음- 미국과 호주 정부는 원격의료 수가를 인정하였으며, 영국 정부는 코로나바이러스 챗봇을 도입하기도 함.
    • 빅테크 기업의 이미지 쇄신을 위한 기회가 되기도 했다는 비판을 피할 수 없음.
    • Facebook은 중저소득국가에 Facebook 플랫폼을 통해서만 접속 가능한 무료 인터넷을 제공해왔으며, 이는 고객 기반과 데이터, 거버넌스 권력의 창출을 가능케 함. 한편, UNICEF와 협력하여 백신접종 프로그램을 돕는 “Data for Good” 프로젝트도 수행하였음.
    • 빅테크 기업들이 중저소득국 보건의료체계에 혁신을 “수출”함과 동시에 이들 국가로부터 데이터를 “수입”하는 건은 아닐지 비판적으로 바라볼 필요가 있음.
    • Amazon은 남아공에서 HIV 치료제 가정 배달 서비스를 개발하였으며, 이는 오히려 기초 보건서비스에 대해 배달비를 부과하는 것은 아닌지 평가해볼 여지가 있음.

 

디지털 주권을 향한 다툼

  • 빅테크 기업이 팬데믹 대응에 적극 개입해온 것은 보건의료 시장과 공중보건의 영역 전반에 그들의 등장을 상기시킴과 동시에 국가와 기업간 디지털 영역에 대한 주권 경쟁을 보여주기도 함.
    • 남반구를 무대로 식민주의를 재창조하는 것은 아닐지 평가할 필요가 있음.
  • 중저소득국가 뿐만 아니라 유럽에서도 빅테크 기업의 사회적 영향력에 대한 우려가 커짐.
    • Apple, Google의 동선추적 관련 기술이 Latvia 정부의 시도를 무력화한 사례

 

디지털 헬스의 글로벌 거버넌스

  • 팬데믹을 지나며, 빅테크 기업의 집중된 권력과 시장 통제가 불충분한 규제와 결합하여 강력한 건강의 정치적 결정요인이 되었음.
  • WHO는 규범 체제로서, 보건의료 분야의 디지털 전환이 보편적 건강 보장을 향한 질 향상, 비용 감소, 접근성 증진을 어떻게 이루어낼 것인지 결정하는 알맞은 기구로 정의하였음.
  • 국제적 수준에서 다음과 같은 주제의 논의가 이제 막 시작되었다는 것은 긍정적인 신호임.
    • 차별적인 설계
    • 취약한 규제
    • 높은 비용
    • 확실치 않은 효과성에 대한 근거 필요성
  • “techno-benevolence”는 단지 황홀한 상상에 지나지 않으며, 기술의 중심에 정의가 있어야 함을 다시 일깨워야 함.
    • “디지털 권한”을 행사하기 위한 교육과 권한 부여
    • Out Data Bodies Project, Algorithmic Justice League, Allied Media Projects, Data for Black Lives 등등

 

결론

  • 코로나19는 기술-낙관주의를 가능케 하는 기제가 되었음.
  • 현 시점에서의 주요 의제는 디지털 정의와 규제임.
  • 지식 생산, 연력성, 혁신에 대한 대안적 체계를 포용하는 것이 필요함.

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] B1장: ‘보편적 건강보장(UHC)’과 ‘일차보건의료(PHC)’

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

글로벌 헬스 와치 6판 함께 읽기 세미나 안내문 바로가기

 

발제 일자: 2023.04.03 / 발제자: 김주영

 

목차

□ Introduction

□ Universal Health Coverage and the Sustainable Development agenda

□ The primacy of UHC

□ One step forward, two steps backwards

□ Peak UHC: not so much …

□ UHC meets the pandemic

□ UHC in implementation

□ The dangers of “purchasing” from the for-profit private sector

□ Global financing for healthcare: boosting the private sector

□ Private provisioning destroys all advantages of public funding

□ Conclusion

 

Introduction

○ 보편적 건강보장(Universal Health Coverage, UHC)은 개별 국가 및 국제보건에서 주요한 건강 전략

– 보편적 건강보장에 대한 논의는 국제보건기구(World Health Organization, WHO)와 세계은행(World Bank, WB)이 이끌었고 지속가능발전목표(Sustainable Development Goals, SDGs)에 포함

– 글로벌 헬스 와치(Global Health Watch, GHW) 4의 Chapter B1에서 보편적 건강보장의 기원을 논의. 보편적 건강보장 원칙이 보건분야 개혁을 위한 기초에 포함된 과정을 소개

  • 특히, 일차보건의료(Primary Health Care, PHC) 방식과 보편적 건강보장 정책 방향 간 차이를 강조
  • 알마아타 일차보건의료(Alma-Ata PHC) 논의에서는 지역보건의료인력(community health workers)의 중요한 역할지역사회 참여를 포함하여 일차보건의료 분야를 정립하고 지지하였다. 일차보건의료 방식은 보건의료체계가 보건의료의 사회 및 환경적 결정요인에 대해 지역사회와 긴밀하게 협조하기를 기대한다.
  • 반면, 보편적 건강보장은 정책 방식은 재정보호(financial protection)에 집중하는데, 반드시 단일 (공공) 제공자일 필요는 없으나 공공과 단일지불자 재정조달을 주장한다. 보편적 건강보장은 보건의료체계를 강화하도록 하고 일차의료의 중요성을 강조하지만, 지역사회 참여 문제를 논의하지는 않는다. 또한 보편적 건강보장에서는 비용을 상승시키거나 모두를 위한 형평한(equitable) 접근에 장애가 되는 민간 제공자의 역할을 비판하지 않는다.

 

케어(care)가 아닌 보장(coverage)이라는 용어는 케어의 제한적인 범위를 말하거나 보험제도에서 등록을 의미하는데 사용된다. 보건의료 공급에서 영리추구 민간 부분을 참여시키는 것은 재정 불균형과 더 많은 자금이 공공에서 민간 영역으로 이동하면서 제공자 포획을 초래하고 이에 따라 기존의 건강 불평등(health inequities)을 더 강화하였다. 보편적 건강보장 위험의 보험 기반 모형은 일차보건의료의 재원과 다른 공공보건 프로그램의 비용으로 활성화되었다(Sanders et al. 2019)

 

※ 기업 포획corporate capture)

개인이나 기업이 이익집단을 형성, 정치인과 관료들을 설득해 기업에 유익한 각종

규제정책을 이끌어내는 것

 

– 이 장은 보편적 건강보장에 대한

  • 국제정책 개발 및 수행 절차 추적(2015년-2020년), 국제보건 아젠다 추진에 대한 영향
  • 코로나19 유행의 영향, 특히 중저소득국가(low- and middle-income countries, LMIC)에서 코로나19가 보편적 건강보장의 실행을 어떻게 위태롭게 하였는지
  • 많은 국가에서 실행된 보편적 건강보장에 대한 구체적·비판적 평가, 특히 문제적 서비스 구매 방식

 

Universal Health Coverage and the Sustainable Development agenda

○ WHO와 UN(United Nation)은 지속가능발전목표 개발과정에서 보편적 건강보장을 주요한 건강 목표로 주장(Leadership Council 2013)

– 보편적 건강보장은전 연령 모든 사람의 건강한 삶을 보장하고 안녕을 촉진을 목표로 하는 SDG 3의 13가지 하위 목표 중 하나(SDG 3.8) (보편적 건강보장에 대한 비판은 GHW 5 Chapter A1 참고)

– SDG 목표 3.8은 재정적 위험 보호, 질이 보장된 필수보건의료서비스에 대한 접근과 안전, 효과성, 질이 보장되면서 부담가능한 필수의료와 모두를 위한 백신을 포함한 보편적 건강보장을 달성하고자 함.

 

○ 지속가능발전목표 도입 후 건강권리와 안에 보건의료서비스 역할에 우선순위를 두지 않음

– 지속가능발전목표에서 보편적 건강보장의 역할이 상대적으로 미미, 보편적 건강보장 달성 전략으로 일차보건의료가 특별히 언급되지 않음. 보편적 건강보장은 기후변화, 생물다양성 손실, 경제적 불평등 증가와 같은 다른 긴급한 국제 문제와 관련이 있음(Chapter A1).

– 지속가능발전목표의 맥락에서 국제보건 거버넌스 분석은 보건의료체계 향상을 위한 국내재정(domestic financing) 증가에 주목하는데, 이는 많은 저소득 국가들(low-income countries, LICs)이 국민을 위한 필수보건의료서비스를 보장하는 데 어려움을 겪을 수 있다는 것을 인정하는 것임(Pas et al 2017)

– 지속가능발전목표의 실제 정책 실행에서 건강에 대한 권리를 확보하기 위한 국가의 공유 책임과 연대는 무시되고, 지배적인 원칙은 각 국가의 보편적 건강보장을 위한 재정지원은 국내적 책임. LMIC 67개 국가에서 지속가능발전 달성을 위한 보건의료체계 재정지원에 대한 연구에서, WHO는 SDG 3 목표를 위해 2030년까지 보건에 필요한 비용을 진전 시나리오(progress scenario)에서 연간 2740억 달러(일인당 41달러, 15-102달러), 진취적인 시나리오(ambitious scenario)는 보건의료체계 목표를 달성하기 위해 3710억 달러(일인당 58달러, 22-167달러)로 추정(Stenberg et al. 2017)

 

○ 필수보건의료체계가 필요로 하는 것을 얻기 위한 국제적 전략

2010 World Health Report 출판 후, WHO와 WB는 다음의 세 가지 전략에 기초하여 LMIC의 보편적 건강보장 확대 전략을 협력하여 추구(Etienne et al. 2010). (1) 국내 자원 동원(domestic resource mobilization), (2) 자금 모금(pooling of funds), (3)전략적 구매(strategic purchasing)

– WHO는 초기에 좋게 평가받았던 일차보건의료 방식에 대해서는 언급을 하지 않으면서 보편적 건강보장의 월등함을 주장

 

○ WHO와 WB의 협력하여 2015년에 보편적 건강보장을 모니터링하는 연간 협력 보고서를 발간(World Health Organization 2015b)

보건의료서비스 지표(, 면역 서비스와 출산 전 관리)와 재정보호 지표(, 재난적 보건의료 지출)의 보장을 활용하는 국가에서 보편적 건강보장의 진전을 모니터링하는 추적 지표를 적용

– 보고서에 보장에 대해서는 보고하였지만, 보장에서의 불평등(inequities)은 다루지 못함. 보편적 건강보장에 형평성(equity)이 내재되어 있으므로 추적은 이차적인 문제라고 인식하고 있긴 하지만, 국제적 모니터링에 대한 필요성을 인지하고는 있다(World Health Organization 2015a, 59). 모니터링에서 많이 확인되는 보건의료서비스에 대한 일반적 보장과 재정보호 지표는 책임성(accountability) 약화임. 왜냐하면 평균 보장 인구(average coverage numbers)는 국가 수준에서 중요하고 증가하는 보건과 재정 위험 불평등을 가릴 수 있기 때문

 

The primacy of UHC

○ 2016년 공식적으로 International Health Partnership + Network의 전환에 따라, UHC2030은 WHO와 WB가 협력하여 사무국과 복수 파트너 계획(multi-partner initiative) 구성. 제네바에서 일부 파트너와 초기 협의 후 UHC2030 국제운동(현재는 Compact로 알려짐)이 발표되었으며, 보편적 건강보장 방식 모델은 다음과 같음.

 

보편적 건강보장 방식은 복수 영역과 복수 이해관계자의 강화 정책 담론과 국제 및 국가 수준에서 보건의료체계를 강화하고자 하는 노력의 조화를 포함한다. 이러한 것들은 다음과 같은 국가 합의와 같은 것에 적절히 반영되어야 한다. 국가적, 국제적으로 정치적 의지 형성, 보편적 건강보장을 위한 보건의료체계에서 지속가능한 형평한(equitable) 투자, 누구도 소외되지 않도록 보편적 건강보장을 향상 형평성 있는(equitable) 진전을 위한 책임과 모니터링

 

○ 보편적 건강보장의 “파트너십” 아이디어, “신보편주의(new universalism)” 생각에 대한 정당화, 보편적 건강보장 아젠더의 발전에 참여하는 “민간 제공자”를 다루고 있으므로, Compact이 취하고 있는 복수 이해관계자 방식을 강조하는 것이 중요(복수 이해관계자와 민관협력은 WHO와 UN 체계에 걸쳐 점점 더 보편화되고 있으며, 이러한 흐름에 대한 비판은 GHW6 일부 chapter에서 확인)

– UHC2030은 WHO 회원국과 파트너들에게 공공 재정관리, 취약한 환경에서 보편적 건강보장, 재정 지속가능성, 보건의료체계 평가, 다각적 영역의 조치를 포함한 기술적 조언을 제공

– 보편적 건강보장 아젠다를 발전시키기 위해 활동가, 재원, 리더십을 모으기 위한 국재적 매커니즘으로 작동하고, 시민사회 동맹인 UHC2030 Civil Society Engagement Mechanism (CSEM) 포함. 그러나 최근 국내외적으로 공공재원과 보건의료체계 강화, 보편적 건강보장에 대한 관심이 부진해져 국제적으로 필수의료에 대한 접근성을 보장하는데 어려울 것으로 생각됨

 

○ WHO는 보편적 건강보장이 일차보건의료를 발전시키는데 필수적인 재정 전략임을 입증(Chan 2017)

– 2018년 일차보건의료 알마아타 선언 40주년을 기념하는 국제회의를 아스타나에서 주최. 2018 아스타나 선언은 WHO와 회원국이 일차보건의료가 보편적 건강보장과 건강 관련 지속가능발전목표를 위한 지속가능한 보건의료체계를 위한 초석이라는 것을 확실히 함(Global Conference on Primary Health Care 2018).

– 일차보건의료가 보조적 지지하는 역할로 밀려나면서 보편적 건강보장은 재정 전략과 사회 보호 매커니즘으로써 기정사실화(a fait accompli)되고 더 확대된 개발 목표 목표가 됨.

– 이러한 결정은 국가별 다른 보건의료체계 및 맥락을 고려하는 것을 무시하면서, 공공민간재정(public-private financing)과 협력적 보편적 건강보장에 대한 담론을 간접적으로 지지함. 보편적 건강보장은 사실상 보건의료서비스를 재정지원하기 위한 국제적 전략이 됨. 이러한 영향은 정부가 보건 재원 영역과 실제 성과를 규제하고 통치한다는 가정하에 민간 보건의료 활동가와 민간보험 제공자가 자원 동원(resource mobilization), 자금 모금(pooling), 서비스 구매(purchasing of services)에 적극적인 역할을 하도록 하는 기관의 동의 및 정책적 합법화임.

 

One step forward, two steps backwards

○ 정부 역량 및 재정적 여유가 있는 국가에서는 이러한 전략이 잘 작동할 수 있지만, 역량이 부족한 국가에서는 역효과를 낳고 건강 불평등 악화시킴(뒤에서 경험적 사례 소개)

– 일차보건의료 경제적 사례(아스타나 컨퍼런스의 배경)에 대한 WHO의 기술 브리핑에서, 일차보건의료와 보편적 건강보장 간 상호관계에 대한 관심이 거의 없었음. 비록 브리핑은 일차보건의료가 경제적 편익을 제공하는 세 가지 방식(향상된 건강 결과, 보건의료체계 효율성, 건강 형평성)을 제시하고 있지만, 보편적 건강보장은 그렇게 언급하지 않음(World Health Organization 2018).

  • 첫째, 이러한 사실은 WHO와 공공보건의료 전문가가 보편적 건강보장과 일차보건의료 간 상호관계를 어떻게 바라보는지에 대한 일관성이 부족함을 의미
  • 둘째, 더 비판적으로 보면 보편적 건강보장이 1978년에 정의된 포괄적 일차보건의료 방식의 원칙과 가치를 완전히 지속한다는 것은 아니며, 40년 후 포괄적 일차보건의료 방식에서 다소 급격히 벗어났음을 의미. 알마아타와 아스타나 선언은 국가가 추구하는 경제적 발전 목표를 어떻게 설명하는지에 따라 상당한 차이가 있음. 알마아타 선언은 신국제경제질서(New International Economic Order, NIEO)에 기초하여 경제적 및 사회적 발전에 대해 이야기하는 반면, 아스타나 방식은 지속가능발전목표와 보편적 건강보장 목표를 달성하는데 초점

 

일차보건의료는 착취와 자원에 대한 반환과 충분한 보상, 다국적 기업의 규제, 국제적 경제 협동의 영역에서 LMICs를 위한 특별대우, 신기술 이전, 천연자원 낭비 중단에 대해 식민 지배하에서 국가와 국민을 위한 권리를 보장하는 것에 기초한 NIEO의 확립 없이는 성공하기 어렵다고 받아들여져 왔음. 1980년대 신자유주의 경제의 성장과 함께 UN은 NIEO 폐기 지지

 

– 실제로 일차보건의료 지침/원칙을 보편적 건강보장으로 대체하는 것은 Health for All의 발전에 일보전진 이보후퇴의 위협

 

Peak UHC: not so much …

○ 보편적 건강보장 운동의 정점은 보편적 건강보장에 대한 UN High Level Meeting (UN-HLM) 소집(2019년, 뉴욕, 연례 UN 총회)

– UN-HLM의 보편적 건강보장에 대한 정치적 선언을 이끌어냄. WHO는 2019 보편적 건강보장 국제 모니터링 보고서인 보편적 건강보장으로 향한 길 위에 일차보건의료를 발표(World Health Organization 2019)

  • 이 보고서는 보편적 건강보장은 서비스 보장에서 진전이 있었지만, SDG 지표 3.8.1에 대한 진전에 대한 측정은 2000년 국제 표준 45/100에서 2017년 66/100으로 진전이 2010년 이후로 상당히 둔화됨을 보고. 가장 빈곤한 국가가 특히 훨씬 더 뒤처져 있음.
  • 현재 경향에 따르면, 2030년까지 국제 인구의 단지 39%-63%만이 필수보건의료서비스를 보장받을 것으로 예측되는데, 이것은 기본적으로 현재의 보장 수준보다 더 부진함을 의미
  • 보편적 건강보장 방식에 비판적 검토가 필요한 이유는 가계 소비 또는 수입 대비 높은 본인부담비용(out-of-pocket, OOP)으로 정의되는 재난적 보건의료 지출 발생 수치가 2000-2015년 사이에 지속적 증가. 이는 2015년에 약 9.3억 명이 가계 수입의 10% 이상을 보건의료에 지출하였다는 것을 의미. 보건의료에서 공공 투자가 더 많은 국가가 더 잘하는 경향이 있지만 전반적으로 재정 보호는 악화되고 있음(UN General Assembly 2019). 이러한 장애에 대한 주요한 이유는 전반적 사회경제적 환경과 인력자원 차이를 포함하여 부실한 보건의료체계, 낮은 서비스 질, 보건의료 실무자에 대한 낮은 신뢰임. 일차보건의료 방식은 WHO가 일차보건의료 방식을 주장하는 시기에도 그 자체로 끝이 아닌 보편적 건강보장을 달성하기 위한 단지 수단으로 보건의료에 연간 약 2천억 달러의 국내 투자 필요성을 주장하는 국제 재정 계통에 포함

 

중요한 것은 아디스아바바 행동 아젠다와 함께 정부 수익 향상을 위해 국내 세금과 수익 성과를 향상시키는 것. 모든 국가는 즉시 일차보건의료에 GDP (gross domestic product)의 최소한 추가 1%를 할당·재할당해야 함. 결국 보편적 건강보장은 정치적인 선택임.

 

○ 보편적 건강보장이 정치적 선택이라는 것은 개별 국가가 국내적으로 선택가능한 선택권(Kirton and Kickbusch 2019)

– 만약 국가가 구조적 경제상태와 거버넌스 방식을 고려하지 않으면, 투자에 대한 이러한 주목은 중대한 오류임.

– 같은 시기에 UN 기후 정상회담 동안 언급된 Greta Thunberg에 의하면, 당신이 이야기할 수 있는 모든 것은 “외부 경제 성장에 대한 돈과 동화뿐이다”(Van de Pas 2019a) (Chapter A1과 A3 참고). 많은 국가는 보편적 건강보장을 선택할 수 있는 정치적 및 경제적 선택권이 없음. 공공 투자에서 더 많은 비주류 경제학적 방식이 고려되지 않는다면, 많은 LMICs는 국제경제 상태 및 구조적 방식(교역법, 부채, 긴축, 통화정책)의 일부라고 해서 2030년까지 단순히 재정 지원을 위해 국내의 재정적 여유를 확보하거나 포괄적인 보편적 건강보장에 투자하지 않음(Rowden 2019). UN-HLM의 정치적 선언에 밝힌 국제적 연대는 시작부터 텅 빈 껍질임.

 

UHC meets the pandemic

○ UN-HLM과 보편적 건강보장에 대한 정치적 선언 4개월 후 WHO는 COVID-19를 국제공중보건위기상황(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC)로 선언(World Health Organization 2020)

– 지속가능개발목표 아젠다인 보편적 건강보장 담론은 바로 방치되고, SARS-CoV-2와 미래 유행 대응 준비를 위하여 국제적으로 긴급 공공투자 요청으로 대체됨. 지속가능발전목표와 보편적 건강보장(사회 보호) 방식은 질병의 유행과는 관련이 없으나, LMICs는 경제적 붕괴를 크게 체감. 80개국 이상의 LMICs는 위기로부터 경제적 영향에 대응하기 위해 IMF (International Monetary Fund)에 재정 지원(financial help) 요구. 건강결과와 보건의료체계에 대한 최종 영향은 바이러스 질환 그 자체보다 훨씬 깊고 오래 지속될 것임(Van de Pas 2020).

 

○ 낙관적으로 질병의 유행은 국제보건사회가 사회 및 인간안보를 제공하는데 공공 투자, 정부에 의한 공공 재정 책임, 강력한 공공 규제 거버넌스, 책임 있는 서비스 제공이 필요하다는 것을 인지함으로써 보건의료 재정, 일차보건의료, 필수보건의료기능을 어떻게 강화할 것인지에 반영(Assefa et al 2021)

– 보건의료체계의 변화는 회복성 있는 보건의료체계에만 초점을 맞추는 것은 충분하지 않고(Kutzin and Sparkes 2016), 포괄적, 형평성 있는(equitable), 지구의 생태학적 장애물을 고려한 더 확장적 사회경제적 개역의 일부로 변환되어야 함.

– 유행 후의 보편적 건강보장 정책에 대한 민관협력 방식은 연대 비전과 인간의 존엄을 지지하는 전략으로 대체되어야 하며, 전세계적으로 필수보건의료서비스를 보장해야 함. 이는 우리가 전세계적으로 많은 LMICs에서 보편적 건강보장 이야기가 어떻게 역할을 했는지를 고려할 때 더 명백해질 것임.

 

Box B1.1: 보편적 건강보장과 보건의료 인력 고용 방치

 

보편적 건강보장 정책이 재정 위험 보호와 서비스 보장에 너무 초점을 맞추고 있어 보건의료체계의 다른 중요한 요소를 당연한 것으로 여기고 있음. 많은 국가에서 필수보건의료서비스에 대한 주요한 병목현상은 숙련된 보건의료 인력의 충분한 채용과 충분한 보수지급의 가능성임. 또한 성, 사회계층, 계급제도, 이민상태, 민족과 같은 현존하는 사회 불평등에 내재된 힘의 관계는 하층의 보건의료 인력 계급(hierarchy)에게 더 위험하고 착취적인 상태를 초래하면서 국제 및 국가 보건의료 인력 정책에 따라 형성됨(Chapter A2 참고) (Writing Group for PHM 2021). WHO는 2015년에 지속가능발전목표를 달성하기 위하여 필수보건의료서비스를 제공하는데 요구되는 인력에 비해 1.8천만 보건의료인력의 일자리가 부족하다고 추정하였음(LMIC에서는 1.2천만) (Scheffler et al. 2018). 건강증진을 위한 WHO의 활동과 같은 국제보건계획(global health initiatives)과 다른 매커니즘을 통한 15년 이상의 보건의료체계 강화(Health Systems strengthening) 방식에도 불구하고, 르완다, 에티오피아, 태국, 에콰도르와 일부 국가를 제외한 많은 국가들이 보건의료인력 개발을 위한 재정 여력을 확대하는데 어려움을 겪는 것으로 확인되었음. 이러한 어려움은 보건의료의 전반적인 정치 경제와 자원을 발굴하고 보건의료 고용 재정을 마련하기 위한 거시경제적 조건제한(conditionalities)을 제공하는 국제경제 거버넌스와 관련이 있다. WHO는 이러한 재정 격차를 확인하고, 보건의료 시설과 교육 기관의 사회기반시설에 투자와 일자리 생산을 통해 일차보건의료 접근성 향상시키기 위해 보건의료 투자 자금 10억 달러를 제안음. 제안서는 보편적 건강보장에 대한 2019 UN-HLM에서 발표되었음(ILO-OECD-WHO 2021).

 

코로나19 유행보건의료 인력이 응급의료 제공, 유행감시와 같은 필수 공공보건 기능 제공, 백신 캠페인에 얼마나 중요한지를 부각시켰음. WHO는 2021년을 보건과 보건의료 인력을 위한 국제적 해로 지정하였음(ILO-OECD-WHO). 보건의료인력에 대한 박수와 강경한 지지에도 불구하고, 이중 어떠한 것도 실제 신규 재정 지원과 일자리 생산으로 바뀌지 못한 채 남아있음. 일반적인 국제경제 정설(orthodoxy)은 보건의료인력 급여를 국제개발재원이 아닌 많은 LMICs에서 불가능한 국내 예산으로 재원이 지원되어야 하는 반복적 경제 비용으로 보고 있음. 또한 경제적 조건제한(economic conditionalities)과 긴축 조치는 코로나19 위기에 앞서 중요한 공공 고용을 제한하였음. WHO에 의해 확인되는 보건의료인력 부족에 직면한 것으로 확인된 57개국 중 24개국은 IMF로부터 지난 3년 동안 공공분부분 임금을 삭감하거나 동결하도록 충고 받았음(Hyde 2020).

 

지속되는 국제 긴축 조치(Chapter C1 참고)와 공공분야 보건의료 역할의 방치에 대응하기 위해, Action-Aid는 성인지적 공공 서비스(gender responsive public services)가 어떻게 재원을 충당해야 하는지에 대해 다음의 제안을 발표하였음.

․정부는 IMF의 긴축과 공공재원에 대한 광범위한 제한에 대한 추종에 저항하면서 … 팽창적 거시경제정책(expansionary macro-economic policies)과 경기순환적 투자(countercyclic investments)를 추구해야 함.

․정부는 비군사적 공공분야 인원에 더 많이 투자해야 함. 특히, 현재 덜 지급되고 있거나 저평가된 공공부분 보건의료 역할에 대한 투자가 필요함.

․개발도상국가 정부는 성인지적 공공서비스를 전달하기 위해 장기적 지속가능한 재원을 확보하는 진보적인 방법으로 GDP에 비래하여 조세를 증가시키는 대담한 목표들이 필요함.

․정부는 기존 부채를 재협상하고 신규 또는 독립 부채 작동 매커니즘을 밀어붙일 필요가 있음.

․모든 정부는 GDP와 케어 경제에 대한 단순한 관심에서 벗어나, 국가 경제 지표와 목표에 비용이 지급되지 않는 케어와 가사일을 포함하여 인권(human rights)과 지속개발가능목표의 진전을 포함하여야 함(Chapter A3 참고).

․정부는 민영화와 공공민간파트너십(public-private partnerships, PPPs)에 대한 이데올로기적 힘에 저항하여 공공서비스에서 국가 사회 계약을 재정립하는데 초점을 맞추어야 함(Chapter B3)(Ambrose and Archer 2020).

UHC in implementation

○ 보편적 건강보장 담론에서 재정보호를 보장하기 위해 공공재원에 대한 강조와 합의가 있었으며, “신보편주의”에 의해 영향을 받았음.

– 신보편주의는 보건의료 공급(provision)에서 소유권과 제공자의 특성(민간 또는 공공)은 중요하지 않고, 대신 효율성, , 경쟁, 공급이 중요한 요소라는 믿음임.

– 공급자와 구매자는 구분되는데 국가는 서비스 제공(공급자)에서 많은 역할을 하지 않지만, 민간 공급자로부터 서비스를 구매하기 위한 관리(stewardship), 재원조달(funding), 체계 구축에 역할(구매자)을 할 것으로 추정됨. 또한 LMICs에서 구매 또는 서비스 계약은 민간 분야를 통제하는 방법이 됨.

 

○ 이러한 주장들은 많은 LMICs에서 민간 공급을 위한 공공재원에 우호적인 보편적 건강보장 담론에 기반하여 세워졌기 때문에, 공공민간파트너십, 공공 재정지원을 받는 건강보험체계, 보건의료의 상업화(commercialization)에 대한 기회를 제공함. 이러한 민영화(privatization) 계획들은 (제공자의) 경쟁과 (소비자의) 선택에 대한 문을 열고 영리 민간 분야와 “관계 맺음(engaging)”으로 효율성과 질을 달성한다는 구실로 “보편적 건강보장을 위한 전략적 구매”의 패러다임에서 시작되었음.

 

○ 보편적 건강보장에서 민간 영역의 “전략적 구매(strategic purchasing)” 모형은 민간 영역에 우호적이거나 상업적 이윤을 향상시키고자 하는 목적을 포함하고있음. 이러한 모형은 디지털화와 IT(information technology) 시스템에 과잉의존적이고 영리 분야에 의한 데이터 마이닝의 기회를 만들고 있음. 그러나, 대부분의 모형은 공공의 책임성(accountability)이 거의 없고 투명하지 않음(Chapter B2 참고). 대부분의 사례에서 전략적 구매와 기관은 보건부 밖에서 운영되고 영리 추구 민간과 국제 활동가와 파트너십을 촉진하면서 설립되었다는 것을 알게 되었음. 인도의 보건당국과 필리핀의 건강보험조합(Health Insurance Corporation)은 이해상충에 대한 가능성을 발생시키면서 기업 포획(corporate capture)에 대해 문을 열린 방식의 예

 

※ 전략적 구매strategic purchasing)

전략적 구매는 주어진 예산의 범위 내에서 국민이 필요로 하는 보건의료서비스를 제공하기 위한 전략적 활동으로 정의

 

○ 국제 활동 단체(Gates Foundation, global health academia, WHO, WB, Asian Development Bank와 같은 국제기구)는 보건부 및 재무부, 학계 기관, “전략적 구매”를 위한 다양한 국가 단체(resource agency)에 대한 지원을 사전적으로 제공하고 있으며, 그 예로 Strategic Purchasing Africa Resource Centre (SPARC)가 있음.

 

The dangers of “purchasing” from the for-profit private sector

○ 많은 국가(특히 LMICs)에서 보편적 건강보장은 종종 공공재원 건강보험(publicly funded health insurance, PFHI) 제도에 의한 보장과 융합

– 공공재원 건강보험 제도는 공공재원을 이용하여 보건의료서비스를 제공하기 위해 민간 영역을 참여시킴. 전세계적 근거들은 이러한 제도가 특히 영리를 추구하는 민간 영역을 참여시킨 국가들에서 보건의료 지출로부터 재정 보호 또는 보편적 접근을 끌어내지 못하고, 실제로는 기존의 건강 불평등을 더 악화시킬 수 있다는 것을 보여주었음. 보건의료전달체계가 공공 또는 비영리 민간 영역에 의한 것이면 이러한 경험은 상당히 다름(Garg 2019).

 

○ LMICs 중 태국은 공공재원 건강보험 모델 사례를 성공시키기 위해 모델의 옹호자들에 의해 성공적인 전략적 구매계획으로 잘못 묘사되고 있음.

– 태국의 보건의료체계는 민간 분야 공급에 의존하지 않고 “경쟁”과 “선택”의 원칙에 기초하지 않음. 태국에서는 입원 진료의 거의 89%와 외래 진료의 86%가 공공 영역에서 이루어지고 있지만, 이러한 사실은 국제 평론가들이 언급하지 않고 있음(Tangcharoensathien et al. 2018).

– 공공재원 건강보험 제도에서 다른 성공적인 경험으로 가나와 코스타리카의 제도 언급. 코스타리카 모델은 공급에 공공 영역에 주로 의존한다는 것과 기관의 더 큰 자율성을 고려할 때 태국의 제도와 유사함(Hernandez and Salgado 2014). 가나의 건강보험제도는 주로 종교에 기반한 비영리 단체에 의존하고 있음. 그러나 이러한 기관은 최근 전통적으로 위치하던 외진 또는 더 취약한 지역이 아닌 반도시와 도시 지역에서 더 활동하는 것으로 보임(Grieve and Oliver 2018). 가나의 공공재원 건강보험 제도는 재정보호에 약간의 영향을 보여주었으나, OOP 지출이 여전히 있음(Okoroh et al 2018).

 

○ 공공재원 건강보험의 가장 큰 실패는 임상진료를 영리 민간 부분에서 “구매”하는 우세한 모형(dominant model)에서 볼 수 있음.

인도네시아: 인도네시아는 외래와 입원 진료를 대상으로 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)/National Health Insurance라고 불리는 공공재원 건강보험 제도를 운영

  • 연구결과 보장은 높아지고 의료서비스 이용은 증가하였지만, OOP 지출 또는 재난적 의료비 지출에 대한 의미있는 효과가 없음(Darius 2018).
  • 가난한 인구집단접근성에 장애를 경험하고, 도심 중심적 보건의료 시설로 보건의료서비스는 외딴 지역에까지 제공되지 못함에 따라 보건의료서비스에 대한 접근이 불공평(Salaheddine and Karasn도 2020)
  • 정부는 (가난하지 않은) 사람들이 지불하는 보험료의 몫을 증가시키고 있음. 보험 모형은 대략 3/4의 보험 재원이 민간 영역으로 가면서 공공과 민간 영역 간 재원 불균형을 초래

필리핀: 현재의 필리핀 건강보험조합(Philippine Health Insurance Corporation, PHIC)은 보편적 건강보장으로 볼 수 있으며, 수십 년 동안 건강보험을 시행

  • 민간 보건의료와 보험 영역 모두를 촉진. 등록자 수는 증가하였지만, 사람들에게 도움이 되는 서비스에 가입자 부담금(co-payment)을 부과하여 OOP 지출을 초래하여 재정 보호가 부족(People’s Health Movement 2019).

모로코: 공공재원 건강보험 제도 운영

  • 비용 증가, 과잉 청구(over-billing), 추가 지출을 초래하는 환자 문제 보고. 90% 이상의 청구 건이 민간 영역으로 가고 보다 적은 재원만이 공공 영역에 남게 되면서 민간과 공공 영역 간 재정 흐름의 불균형을 초래. 이러한 현상은 보건의료인력이 빠르게 증가하는 민간 영역으로 이동하면서 공공 영역을 더 악화시켰음(Mathauer 2017; Dkhimi et al 2017).

케냐: 케냐의 국가건강보험기금(National Health Insurance Fund)구매자로 역할을 하는 분리된 기관으로 설립

  • , 효율성, 형평성(equity) 향상에 실패하고, 보건의료서비스 이용, 가입 및 재정 보호에 불평등(inequity), 의료기관 분포에서 지리적 불평등의 pro-rich 경향을 보임(Munge et al 2018). 소비자의 참여가 거의 없고, 피드백 또는 불만해결(Grievance Redressal) 체계가 구성되어 있지 않음(Mbau et al 2018).

 

Box B1.2: AB-PMJAY. The largest PPP in health initiated by the Indian Government

 

2018년에 국가건강보험제도인 RSBYAB-PMJAY (Ayushman Bharat-Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana)으로 보장인구와 연간보장금액을 확대시킴. PMJAY는 보편적 건강보장과 지속가능개발목표를 달성하기 위한 전략으로 인도 정부에서 시작된 가장 큰 규모의 공공민간파트너십임(Nandi 2021). 그러나 이 제도는 무료 병원 보건의료를 가능하지 못하게 하였고, 환자들은 주로 영리추구 민간 영역에서 지속적으로 높은 OOP 비용과 재난적 의료비를 지출하였다(Garg et al 2020). 이는 민간 병원이 요구하는 불법적 비용 때문이며, 이 때문에 가족들은 엄청난 재정적 어려움에 직면하고, 종종 예금, 대출 또는 보석, 토지 및 다른 자산을 팔거나 저당잡혀서 지불하도록 강요받음.

 

민간 영역은 PMJAY하에서 시장을 점령하였고 대부분의 주(state)에서 청구 건수의 더 많은 부분이 민간 영역으로 가고 있음(Nandi 2021). 예를 들어, 2020년 8월까지, PMJAY 자금의 75%가 민간 영역으로 갔음. PMJAY의 예산은 일차보건의료, 질병 관리, 면역, 여성과 어린이 건강 등과 같은 중요한 프로그램의 예산을 삭감하여 우선순위를 낮추면서 그 중요성을 낮춰버렸음. 또한 주로 여성, 가난한 사람, 다른 취약 집단에게 제공하는 공공 분야의 재정 부족을 초래하고, 이에 따라 접근성에 불평등을 더 악화시켰음. 게다가, 지원이 부족하고 지방에서 소외되는 집단을 위한 재원은 도심 중심에 위치하고 덜 취약한 지역에 위한 민간 영역에 의해 불법적으로 도용되었음. 보험제도는 코로나19 유행 동안 보호과 접근성을 제공하는데 실패하였음. 인도의 제도에서 공공재원 건강보험을 위한 기관과 정부의 방식은 국가보건당국(National Health Authority, NHA)이 수립되면서 보건국(Ministry of Health)을 우회하는 것으로 변형되었음. 국가보건당국은 이사회에 기업 영역 출신의 사람들이 자리를 잡고 있어, 제도 거버넌스에서 영리 추구 민간 분야의 역할을 정당화함. 또한 국가 보건 당국은 이제 기업과 민간의 이익의 수렴을 보여주는 국가 디지털 헬스 미션(National Digital Health Mission)을 실행하고 있다음 디지털 미션 계획에 대해 인도 민중건강운동(People’s Health Movement PHM)은 민감한 의학적 자료를 영리, 배제(exclusion) 등을 위한 상업적 업체에 판매하는 것에 대해 데이터 프라이버시를 우려하면서 비판하였음(ibid.).

 

인도 민중건강운동 (Jan Swasthya Abhiyan)은 근거를 축적하고 문서를 통해 저항하였음. 이는 추천글, 진술서, 성명서, 보건과 다른 활동가 들의 관점을 포함하는 요구를 모으고 있음. 인도 민중건강운동은 이러한 것들을 공공회의에서 내세우거나 정부에 제출하고 있음. 또한 인도내에서 미디어와 다른 출판물을 통해 이러한 이러한 입장을 모으고 있음. 국제 민중건강운동의 보건의료체계의 주제와 관련된 모임이 국제적으로 유사한 경험을 함께 모으고 있음.

 

Global financing for healthcare: boosting the private sector

○ 아래에서는 보건에서 직접적으로 또는 “기술적 지원”을 통해 민간 분야를 촉진시키는 Global North 국가를 포함하여 보건의료 재정의 세 가지 예시를 다룸. 아래의 예시는 재정적 부담(financial burden)과 건강불평등(health inequity)를 포함한 공공민간파트너십이 국가의 보건의료체계에 미치는 피해를 강조

네델란드의 보건에서 원조와 무역: LMICs의 보건에 대한 접근성에 초점을 맞추고 있는 옹호 단체인 Wemos는 네델란드의 원조 및 무역(Dutch Aid and Trade, A&T) 아젠다네델란드 정부의 아프리카 보건의료 공적개발원조(official development assistance, ODA) 매커니즘의 특성 및 (잠재적) 영향을 건강형평성(health equity)과 보편적 건강보장의 관점에서 연구하였음(Wemos 2019; 2020).

  • 사하라 이남 아프리카에서 지난 5년 동안 보건의료에서 (주로) 공적개발원조와 일부 공적개발원조 외 수단을 포함하여 네델란드 A&T가 상당히 증가하였음(Wemos 2021). 보건의료에서 A&T의 주요 목적은 민간 분야 개발을 촉진하고 사업 환경을 향상시키는 것임. 아프리카의 보건에서, A&T는 민간 보건의료와 건강보험, 보건 상품에 대한 연구 및 개발, 공공 또는 민간 보건의료 사회기반시설에 대한 혁신, 공공 분야에서 민간 분야 계약에 대한 기술적 원조를 활성화시킴”(ibid). 네델란드 A&T는 대체로 더 높은 수준 또는 3차 수준에서 대형(다국적) 회사에 더 적합한 상대적으로 비싼 공공 보건의료 사회기반시설을 위한 개발에 자금을 매칭함(ibid). 제한된 보건 예산을 가진 탄자니아는 계약된 회사에 후불(deferred payment)을 통해 자금의 반을 충당하였음(ibid).
  • 다양한 재원조달 형태는 공공민간파트너십의 촉진을 통해 보건의료 분야에서 네델란드 비즈니스 이윤을 추구할 분명한 목적을 위해 사용되었음. 케냐에서 A&T는 공공보건의료에서 공공민간파트너십의 빠른 현실화를 위한 기술적 원조와 연구 자금과 함께 네델란드 회사의 역할과 함께) 네델란드 사업을 위해 재정을 지원하였음. 그러나 보건의료의 대부분의 A&T 프로젝트는 “어떻게 보건의료서비스에 대한 보편적 및 형평한(equitable) 접근성에 이르는지에 대한 변화의 근거 기반 변화이론(Theory of Change)”가 부족함. 또한 이는 재정적 장애 없이 보건에 보편적 접근을 향한 전진의 측면에서 모니터링, 평가, 영향 평가가 부족하다는 것에도 반영되어 있음(ibid).

 

모두를 위한 보건의료? 영국의 원조는 보편적 공공보건의료를 어떻게 약화시켰는지. Global Justice Now에 의해 발표된 새로운 보고서: Global Justice Now에 의한 연구는 영국 개발 은행과 CDC Group은 4.2억 파운드의 민간 보건의료 투자(portfolio)와 함께 세계의 가장 소외 집단에 이르는 서비스보다는 민간, 영리 추구 사업 원조를 우선시하였음(Global Justice Now 2021). 영국의 원조는 다음과 같은 매우 의심스러운 일련의 프로젝트에 대한 재정적 지원(support)을 포함하고 있음.

 

․ 현존하지 않는 Abraaj Growth Markets Health Fund의 전 CEO는 “사모(private-equity) 역사상 가장 큰 붕괴” 개입에 사기와 부패 혐의를 받고 있음.

케냐에서는 영국의 원조를 받는 병원이 전반적인 과잉청구의 심각한 혐의를 받았음. 많은 케냐 주민이 병원비를 감당할 수 없는 나이로비 여성 병원은 직원이 병원이 “증권 거래소와 유사하다(resembled a trading floor)”고 주장하며 환자에게 과잉청구한다는 혐의로 기소되었음.

방글라데시아와 파키스탄에 있는 병원들은 코로나19 유행 내내 환자에게 과잉청구하였다는 혐의로 기소되었음. 이 중에는 인공호흡기를 갖춘 병원 입원실의 가격을 약 350파운드/일 (평균 원 임금의 4배 이상)로 가격을 매긴 Evercare Dhaka와 Evercare Lahore도 포함되었음.

․ 다른 영국이 원조하는 병원은 코로나19 유행하는 동안 진료과(department)를 닫아서 비난에 직면하였는데, 인도 뱅갈루루에 있는 Vikram 병원은 정부가 의뢰한 코로나19 환자 치료를 거부하고 문을 닫도록 하였음.

․ “브라질 상파울로에서 가장 비싼 피트니스 센터 중 하나”를 운영하는 “premium and budget” 피트니스 클럽 체인을 포함하여 분명한 개발 영향이 없는 투자를 하였음(ibid).

 

– 우간다 와키소 지역 루보와 International Specialized Hospital of Uganda (ISHU) PPP(contributed by PHM Uganda 2021): 2019년 우간다 의회는 와키소 지역 루보와에 있는 ISHU를 설계, 건설, 시설을 위해 민간 부분의 사업자(actor) FINANSI/ROKO Construction SPV Ltd.에 제공된 공공재원 1.3조 우간다 실링(약 3.797억 달러) 가치의 공공민간파트너십을 승인. 공공민간파트너십에 따라 민간 사업자는 건설 및 운영하고 8년간 운영 후 예정된 이전 스케줄에 따라 병원을 정부에 이전(공공민간파트너십을 위한 “build-own-transfer” 또는 B-O-T 모형)할 것임.

– 고가의 삼차 수준의 공공민간파트너십은 포괄적인 일차보건의료를 통해 지역사회 내에서 가장 잘 예방되고 치료되는 급성 아동기(childhood) 설사, 말라리아, 폐렴, HIV/AIDS 같은 질병에 대한 질병부담센터로써, 우간다 다수의 건강 수요와 관련성은 부족함. 게다가, 정부 보건의료체계가 자금 지원이 부족한 상태에서 공공민간파트너십의 엄청난 비용은 보건 인력의 장기간 차이, 의료공급체계의 좋지 못한 기능, 보건 분야 제공의 부패, 방치된 보건 시설을 초래하는 것은 범죄임. 이러한 우려와 함께, ISHU PPP는 다음과 같은 우간다 시민사회에 의해 확인된 많은 공공민간파트너십에 전형적인 법률 준수(legal compliance)와 관련된 특유의 문제를 포함하고 있다.

  • 우간다 정부와 FINANSI/ROKO Constuction SPV Limited 간 공공민간파트너십 협약(agreement)는 2015 우간다 공공민간파트너십 법률(Uganda PPP Act)을 따라지 않음. 대신 공공 절차는 기각하고 공공민간파트너십을 확고히 지지하면서 정부집행기구(state executive branch)를 배치하고 법무장관(Attorney General)에 의해 승인되었음.
  • ISHU PPP의 비용 초과는 시장 재무비율(market financial rates)에 의해 지지받지 못함. 공공민간파트너십을 위한 초기 3.452억 달러(건설 2.4799억 달러와 재정에 9.53천만 달러)의 초기 추정치는 공공민간파트너십 협약 18개월 내 61%가 상승하면서 5.579억 달러로 상승하였다. 우간다 의사협회 조차 ISHU 시설에 대한 엄청난 비용 상승을 비판하였음.
  • 병원의 개념적 소유자가 되는 우간다 보건부는 계약자에게 운영하는 8년 동안 제공되는 전문 서비스를 보장하기 위해 연간 비용을 지불할 것임. 이러한 비용은 지역사회 보건의료, HIV/AIDS와 말라리아 통제, 성과 재생산 건강 권리(sexual and reproductive health rights), 다른 필수 보건의료서비스의 자금을 줄일 것임. 따라서, 이는 초기 투자에 대한 정부 재정지원일 뿐만 아니라, 재무부(Treasury)는 정부가 제공할 수 있거나, 지역사회에 근접하거나, 민중의 건강 수요에 관련된 보건의료서비스에 대한 비용을 더 싼 비용으로 민간 파트너에게 매년 비용을 지불함.
  • 공공 재무부는 재정의 100%를 부담할 뿐만 아니라 운영 비용을 지불함. 또한 이러한 공공민간파트너십에서는 2015 우간다 공공민간파트너십 법률(Uganda PPP Act 2015)에 위배되는 100% 프로젝트 위험을 감수함.
  • 분쟁에서 공공민간파트너십 협약의 Investor-State Dispute Settlement (ISDS) 조항(provision)은 우간다의 법률과 관련된 장소가 아닌 국제 중재의 런던 법정(London Court of International Arbitration)에서 중재를 명시하였음.
  • 마지막으로, 이 프로젝트를 위한 정부 재정지원은 증가하는 공공예산을 흡수하도록 위협하고 정부가 다른 보건 및 공공 서비스를 재정 지원하기 위해 유리한 조건을 협상하는 능력에 제한을 주는 빚의 함정을 만들며 (정부의) 국제 부채를 증가시켰음(PHM Uganda 2021).

 

○ 따라서 ISHU PPP는 우간다 다수의 보건 수요보다는 적은 수의 엘리트 집단의 수요를 우선하였고, 보건 분야 자금을 보건 인력과 사회기반시설의 국가적 격차를 채우기에서 단일 전문시설로 전용하였음. 이는 우간다에서 정부의 엘리트들이 공공 자금에 대한 의사결정을 공공보건 수요, 법규, 장기적 국가 후생(welfare)을 고려하지 않고 민간 이윤을 위해 함에 따라, 공공민간파트너십 프로젝트를 둘러싼 민주주의 결핍(democratic deficit)을 “정당화”(normalize)함.

 

○ Initiative for Social Economic Rights와 다른 조직과 같이 일하는 우간다 민중건강운동은 우간다 보건의료체계에서 공공민간파트너십에 반대하는 연합(coalition)을 발전시키는데 관여하고 있음. 이들의 목적은 인간 중심적(peple-centered)이고 보건 및 보건의료 전달을 포함하는 중요한 공공 서비스 향상을 촉진하고자 하는 공공민간파트너십에 대한 대안적인 부분을 보급하고자 함.

 

Private provisioning destroys all advantages of public funding

○ 가장 중요한 질문은 다음과 같음: 목표가 보편적 건강보장과 건강 형평성을 달성하고자 한다면, 누가 보건 서비스를 제공해야 할 것인가? 이는 민간의 공급이 공공재원의 모든 이점을 파괴한다는 위의 경험으로 볼 때 분명함. 그러나, 보편적 건강보장에 대한 우세한 담론은 보건의료의 공공 공급의 중요성을 거의 강조하지 않음. 대신, 보건의료의 접근성과 보편적 건강보장의 이름으로 영리추구 민간 부분에 전용된 공공 자금(funds)과 공공 재원(finance)과 함께 전략적 구매와 공공민간파트너십 모델을 추천함(Chapter B2 참고).

 

○ 보건의료 공급에서 공공자금으로 영리추구 민간 부분에 의존하는 것은 건강 불평등을 악화시키고 재정적 어려움을 증가시키면서 공공보건의료체계를 약화시켰음.

공공병원은 특히 가난하고 지방(rural)의 원주민 지역사회로부터 여성을 포함하는 더 취약한 집단에 공급하고, 지리적으로 더 균등하게 분포함. 그러나, 민간 분야에 대한 구매방식을 통해 자금 전환의 결과로 공공분야에서 공급자 측면 재원을 위해 더 적은 자금(즉, 인적 자원, 장비, 사회기반시설, 약, 그 외 다른 공급품에 대한 비용을 지불하기 위한)이 이용 가능함.

– 민간 보건 분야는 이러한 정책의 결과로 급속히 커졌으며, 보건 인력은 종종 공공 영역에서 민간 영역으로 옮기거나 두 영역에 모두 관여하였음.

– 민간 영역에 의한 provider and regulatory capture는 많은 국가에서 볼 수 있음. 거버넌스의 새로운 시스템은 기업 포획(corporate capture)과 민간 이익에 의한 거버넌스 매커니즘의 침투를 초래하면서 이에 대한 중재를 위해 국가와 국제적 단위에서 수립되었음(DAWN 2021; TNI 2021).

 

○ 이 Chapter의 주제인 보편적 건강보장과 일차보건의료의 차이점으로 돌아가서, 이러한 제도는 일차보건의료서비스에서 전략적 구매를 도입하고 확대하고자 하는 시도는 증가하였지만, 일차보건의료는 방치되었음. 이는 “전략적 구매”를 동일하게 사용하는 WHO와 United Nations Children’s Fund (UNICEF)에 의한 새로운 “일차보건의료를 위한 운영 체계”로부터도 분명함(WHO and UNICEF 2020). 이 체계는 정부가 어떻게 “관리(stewardship)” 역할을 더 할 수 있는지, “서비스 제공자로서 보건부의 전통적 역할”에서부터 전환, 그리고 이는 역량과 기술을 요구한다는 것을 담고 있음(ibid). 보건 운동에서 (특히 LMICs에서) 일차보건의료를 민간영역이 관여하는 건강보험 또는 “구매” 방식에 둔다면 불가피하게 민영화와 상업화의 진전을 초래한다는 큰 우려가 있음.

 

○ 국제적인 증거들은 스리랑카와 태국과 같은 강력한 공공보건의료체계이거나 공공으로 공급받는 보건의료를 가진 국가들은 재정보호와 접근성의 형평성(equity)의 측면에서 민간 영역이 우세한 국가들보다 더 잘해오고 있다는 것을 보여줌. 보건 시장의 본성을 고려할 때, “공공의 공급이 없는 공공재원 서비스는 서비스의 분배 또는 예방, 증진 및 필수 치료 서비스의 필요한 우선순위를 충분히 다루지 못할 것”(People’s Health Movement et al. 2019). 공공분야의 공급 강화와 “보장”이 아닌 케어를 지향하는 보편적 건강보장 방식은 민중의 건강을 향상하는데 기여할 수 있음.

 

Box B1.3: The future is public: cases of remunicipalization and deprivatization

 

우리가 공공 서비스의 민영화 경향을 관찰하고 있지만, 민영화된 서비스를 공공의 역할로 돌리려고 하는 꾸준한 반대 경향도 관찰됨. 이는 재공영화(deprivatization) 또는 (재)지자체화(remunicipalization)로 알려져 있는데, 분권화는 새로운 공공 서비스를 생성으로 이해되거나 민간 관리의 시기에 드러남(Kishimoto, Steinfor, and Petitjean 2020, 19). Transitional Institute (TNI)와 파트너 단체는 여러 분야에 걸쳐 이러한 사례를 기록하였음. TNI는 2000년-2019년 사이에 58개국의 2,400개가 넘는 도시가 공공 서비스를 공공의 통제에 편입시켰다는 것을 발견하였음. 재공영화를 향한 이러한 움직임은 공공 서비스의 민영화된 신자유주의 모형에 대한 정치적 및 재정적 실패와 환경과 인권의 관점에 기초하여 보편적 및 질 좋은 서비스를 제공에 실패한 보건의료를 분명히 보여주고 있음 (ibid.).

 

국영화된 지방자치 서비스(de-privatized municipal service)의 국제 데이터베이스는 Public Futures 웹사이트에서 이용가능함. 또한 활동가들와 단체들은 웹사이트에서 새로운 사례에 대한 정보를 제출하도록 하고 있음. Jan Swasthya Abhiyan Chhattisgarh는 2021년에 Chhattisgarh 정부가 라이푸르 도시에서 Advanced Cardiac Institute를 인수하는 사례에 기여했음. 이 기관은 이전에 영리 추구 민간 회사에 의해 운영되었음(International Database of De-Privatized Public Services 2019).

 

Conclusion

○ 국제 사회가 공공분야 서비스 공급 강화와 원조에 실패한 것은 보건의료에서 현재의 위기의 주요한 이유 중 하나임. 그리고 이러한 위기는 코로나19 유행 동안 더 명확해졌음. 보건 활동가와 사회운동은 이러한 문제에 대해 모든 수준에서 사회적 연대를 형성하고 저항해야 함. 우리는 공공민간파트너십, 공공재원 건강보험 제도, 보편적 건강보장 하의 다른 구매 방식을 향상 근거와 정책 추진을 기록하고 조사하면서 늘 경계하는 태도를 가져야 함.

 

○ 우리는 일차 보건의료와 함께 이차 및 삼차 보건의료서비스를 제공하기 위해 공공영역을 더 강화하는데 더 많은 공공투자를 요구해야 함. 그리고 특히 영리 추구 민간 영역의 서비스를 활용하기 위해 공공투자를 더 많이 요구해야 함. 우리는 사람들보다 이익을 앞세우는 우세적인 논의에 대한 정보를 얻고 비판하고, 이러한 논의가 민간 영역에 의해 이러한 이야기가 확인될 때마다 개입해야 함. 우리는 보건 노동자와 대부분 여성인 다른 최전방 노동자를 위한 노동 권리를 요구해야 하고, 특히 LMICs에서 노동자와 사회 모두에게 이로울 수 있는 공공 고용 확대를 요구해야 함(Ghosh 2021). 시장 기반 상업화된 공급에서 사회연대, 인권, 공공 책임, 재정 보호 보장, , 형평성에 기초한 시스템으로 보건의료의 규범적 환경의 전환이 필수적임.

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] A3장: 비윤리적 성장에서 윤리적 탈성장으로: 자본주의는 변혁될 수 있는가?

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

글로벌 헬스 와치 6판 함께 읽기 세미나 안내문 바로가기

 

발제 일자: 2023.03.20 / 발제자: 피지 국립의대 오충현

 

소개

“팬데믹 이후의 회복은 경제 성장과 생산성에 기반을 두면서 포용성에 대한 새로운 정책적 사고를 포함해야 합니다. (스피어, 페이건, 글로직 2020)”

  • 하지만, 이런 경제 성장에 방점을 찍은 팬데믹 이후의 회복은 기후 변화 문제에 직면하게 되고, 전 세계 상위 5분위 부유층은 생존의 기반이 되는 환경을 약탈하고 있습니다.
  • 경제협력개발기구(OECD) 회원국 중 부유한 국가들은 현재 지구가 재생하여 제공할 수 있는 생태자원의 1.7배를 매년 소비하고 있습니다. 전 세계 모든 사람이 OECD 국가 수준의 소비를 한다면, 우리의 소비 욕구를 충족하기 위해 4.75개의 지구가 필요할 것입니다.
  • 그러나 (여전히) 빈곤과 질병에 시달리는 세계 대다수의 사람들은 약 74세로 고정된 윤리적 기대 수명을 달성하기 위해 더 많은 소비를 해야 합니다.
  • 이러한 불일치를 해결할 수 있는 유일한 방법은 과소비하는 전 세계 소수가 현재의 물질적 소비 수준을 극적으로 줄여 지구의 한계 내에서 다른 사람들을 위한 소비를 늘리는 엄격한 통제를 하는 것입니다. 하지만 이러한 해결책은 자본주의를 부정하는 것으로 현재의 경제 시스템에는 적합하지 않은 해결책입니다.
  • 1972년 ‘로마클럽의 성장 한계’를 발표한 이래로 인구, 식량 생산, 산업화, 천연자원 개발, 오염이 계속 증가하여 결국 폐쇄적인 행성계가 붕괴할 것이라고 주장하고 있습니다.

지역화 / 탈세계화 : 자본주의 길들이기

  • 2007년에는 로컬라이제이션: 지역화된 생산과 소비를 위해 세계화를 거부해야 한다고 주장하는 글로벌 선언문이 발표되었습니다(Hines 2007).
    • 지역화 선언문은 국가 및 지역 경제를 보호하기 위한 수입 보호 조치로의 복귀, 지역 경제 재건을 위한 지역화된 자금 흐름, 고품질의 저렴한 제품을 보장하기 위한 국가(글로벌이 아닌) 경쟁 정책, 생태적으로 지속 가능한 생산 수준으로의 공평한 전환을 위한 재원 마련을 위한 누진세 및 자원세 조치, 국제 경쟁력을 높이기보다는 지역 경제 재건을 지원하기 위한 무역 및 원조를 촉구하고 있습니다.
    • 선언문은 농업 생태학적 식량 시스템(제5장)과 회복력 있는 인간 생계(크리스티아노 2021)의 공리 중 하나인 식량은 지역에서 조달되어야 한다고 주장했습니다.
    • 무역은 보다 지역적 또는 지역 단위로 이루어질 경우 환경적으로나 공평하게 더 좋을 수 있지만(제2장), 어느 정도의 글로벌 무역은 여전히 필요합니다.
    • 탈세계화는 세계 무역과 국제 경제에서 철수하는 것이 아니라 국가 경제가 수출용 생산에서 지역 수요를 위한 생산으로 방향을 전환하는 것입니다(세계 수출용 담뱃잎이 아닌 지역 식량 시장용 작물을 생각해보십시오).
    • A1장에서 언급한 재분배적 ‘길들이기’ 정책 개혁 중 많은 부분이 필요하지만, 이와 함께 경제 의사결정의 주요 지표로서 ‘성장’을 ‘형평성’으로 대체하는 것도 필요합니다.
  • 노동자, 생산자, 소비자 협동조합의 역할을 확대하는 것은 자본주의의 정치경제 지배력을 약화시킬 수 있는 실현 가능한 수단 중 하나입니다.
    • 협동조합은 자본주의의 핵심 정신인 사적 축적을 약화시킵니다. 이러한 사회적 기업은 유럽 연합(EU)에서 여전히 강력한 발판을 마련하고 있으며, 유럽 대륙 GDP의 6.3%를 차지(OECD 2020)하며 팬데믹 기간 동안 회복력의 원천이 되어주었습니다.
    • 2008년 글로벌 금융위기 이후 일부 지역에서는 활동가들이 호혜적 연대의 원칙에 따라 지역 단체, 기업, 정부와 사회적 협약을 체결하면서 협동조합이 포퓰리즘적 성향을 띠게 되었습니다.
    • 2015년에는 바르셀로나 경제의 10%가 이러한 형태를 취했습니다(Neyra2019). 이는 “… 사회적(즉, 사회적 및/또는 환경적) 필요를 해결하고 … 참여적이고 민주적인 거버넌스를 사용하여 … 지역에 뿌리를 둔 경제 활동을 조직함으로써 … 지속 가능하고 포용적인 경제 관행에 초점을 맞춘다“고 정의되는 사회적 경제의 활력을 불어넣는 선구자 역할을 합니다(Schwab 2019; OECD 2020).

 

자본주의의 변화: 순환 경제에서 탈성장까지

  • 현재의 부와 권력의 불평등에 맞서 사회적 경제를 강화하는 것이 중요할 것입니다. 그러나 사회적 경제는 여전히 다수의 생태계를 위협하는 일부의 불평등한 과소비 문제를 해결해야 합니다.
    • 지난 40년 동안 전 세계 재료 사용량은 증가했을 뿐만 아니라 인구 증가와 환경 변화로 인해 더욱 가속화되었습니다. 1인당 자원 사용량이 71% 증가했습니다.
  • 팬데믹 이후 재건에 나선 각국 정부는 이제 지역화/탈세계화 정책 아이디어와 많은 공통점을 지닌 ‘순환 경제‘를 우선순위에 두어야 합니다. 환경 운동가들은 수년 동안 산업 생산의 생태학적 외부효과로부터 ‘요람에서 무덤까지’ 보호하는 규제의 필요성을 주장해 왔습니다.
    • 순환 경제라는 개념은 여기서 한 걸음 더 나아가 당근(인센티브)과 채찍(규제)을 통한 정부 정책이 “소비 후 물질의 지속적인 재순환”을 통해 “폐기물과 같은 것은 존재하지 않는” 경제 모델을 촉진해야 한다는 것입니다
    • 정부가 민간 공급업체의 공공 구매에 형평성 제고 노동 조건 및 환경 보호 조치에 대한 이행 요건 등 조건을 즉시 부과하지 못할 이유가 전혀 없습니다.
    • 순환 경제 모델은 주로 탄소중립 에너지 시스템을 달성하는 데 중점을 두며, 이는 기후 변화와 관련하여 매우 중요하고 많은 세계 정부가 2050년까지 달성하겠다고 약속한 목표입니다.
    • 이 모델은 1980년대 환경주의의 ‘재사용’과 ‘재활용’을 제도화함으로써 천연자원의 착취를 ‘줄여야’ 하지만, 끝없는 소비에 대한 우리 경제의 치명적인 중독을 명시적으로 다루지는 않습니다.
    • 환할 때마다 새로운 자원이 필요하고 효율성이 높아지면 소비 수요가 가속화될 가능성이 높기 때문에 완벽한 순환 모델은 실현 가능하지 않습니다(Cristiano 외. 2020).
  • ‘탈성장‘이라는 이름으로 점점 더 많이 묶이는 이 담론은 가장 단순하게는 생태계 한계에 맞도록 모든 에너지와 자원 사용을 계획적으로 줄여야 한다고 주장합니다(Hickel 2020).
    • 점점 더 많은 경제학자, 환경 과학자, 시민사회 활동가들이 탈성장을 기후 위기와 기타 주요 환경 문제 해결의 열쇠로 보고 있습니다. 탈성장은 기술적 의제가 아니며 경기 침체나 긴축을 조장하는 것이 아니라 환경 정의, 사회적 형평성, 공유 복지에 대한 근본적이고 체계적인 배려를 존중하면서 성장 주문을 벗어난 번영하는 사회를 만드는 것을 목표로 합니다(D’Alisa, Demaria, Kallis 2014a).
    • 자원과 분리되어 있는 한 지속적인 경제 성장이 가능하다는 순환 경제와는 달리 탈성장은 역사적 증거가 이러한 가능성을 부정한다고 주장합니다(Parrique 외. 2019). 오히려 성장 자체가 문제로 간주됩니다.
    • 환경적 지속 가능성이나 분배 정의에 대한 맹목성은 오랫동안 비판을 받아왔음에도 불구하고 GDP(Gross Domestic Product)의 정치적 중심성은 지속되고 있습니다. 1968년 로버트 케네디는 유명한 연설에서 GDP를 “삶을 가치 있게 만드는 것을 제외한 모든 것을 간단히 측정하는 것”이라고 설명했습니다(Jackson 2018).
    • 우리가 원하지 않고 가치 있는 삶을 위태롭게 하는 것, 그리고 지구가 더 이상 감당할 수 없는 많은 것들이 경제 성장에 기여합니다. 정부의 정화 비용이 필요한 환경 오염부터 나오미 클라인이 ‘재난 자본주의’라고 부르는 전쟁과 ‘자연적’ 재앙에 이르기까지(클라인 2017), GDP는 사회, 사람, 지구가 필요로 하는 것에 윤리적 주의를 기울이지 않고 끊임없이 상승세를 타고 있습니다. 인간 또는 생태계의 안녕을 측정하는 척도로서는 실패합니다.
  • 이제 중요한 것을 더 많이 포착하기 위한 몇 가지 대안이 시도되고 있습니다(박스 A3.1 참조). 이러한 대안은 여러 국가의 정책 및 입법 과정에 영향을 미쳤지만(Stiglitz, Fitoussi, Durand 2018), 아직 사회 복지의 공리적인 척도로서 GDP를 대체하거나 일상적으로 동반하지는 못했습니다. 또한 이러한 대안은 탈성장 운동이 제기한 과제인 무엇을 해야 하는지를 규정하지도 않습니다.

박스 A3.1: 국내총생산 또는 국민총행복

  • GDP에 대한 가장 잘 알려진 대안 중 하나는 부탄 왕국의 불교에서 영감을 받은 국민총행복(GNH)입니다. 부탄은 2008년부터 생활 수준, 건강, 거버넌스, 생태적 다양성, 회복력, 시간 사용, 심리적 웰빙, 문화적 다양성, 지역사회 활력(“국민총행복” 2021)을 조사하여 정책에 반영하기 위한 심층 조사를 시작했습니다.
    • 부탄의 이니셔티브에 부응하여 글로벌 학술 센터 파트너십은 2012년부터 매년 세계 행복 보고서를 발표하고 있으며, 주로 갤럽 세계 여론조사를 비롯한 여러 데이터 소스를 활용하고 GDP, 사회적 지원, 기대 수명, 선택의 자유, 관대함, 부패 지표를 결합하여 발표하고 있습니다. 북유럽 국가들의 행복지수가 항상 가장 높았으며, 가장 중요한 지표는 사회적 지원, 관대함, 선택의 자유, 부패의 부재였습니다(Helliwell 외. 2020).

 

 

  • GNH는 다른 곳에서도 유사한 이니셔티브에 영감을 주었는데, 가장 중요하고 최근의 이니셔티브는 아동 빈곤 감소, 원주민 지원, 저탄소 배출 경제로의 전환, 디지털 시대의 번영 등 여러 ‘웰빙’ 목표를 얼마나 잘 달성하는지에 따라 정부 예산을 결정하기로 한 2019년 뉴질랜드의 결정입니다. 외로움, 정부에 대한 신뢰, 수질 및 그 사이의 모든 것을 추적하기 위해 새로운 측정 항목이 사용될 것입니다(Samuel 2019).
  • 캐나다 웰빙 지수(CIW)는 GNH와 마찬가지로 먼저 국민 삶의 질에 중요한 것이 무엇인지에 대한 광범위한 지역 사회 협의에서 시작하여 응답을 8가지 영역(건강한 인구, 민주적 참여, 지역사회 활력, 환경, 여가 및 문화, 시간 사용, 교육, 생활 수준)으로 정리했습니다. 각 영역은 일상적으로 수집되는 정부 데이터에서 추출한 8개의 지표로 구성됩니다(“캐나다 웰빙 지수 소개” 2012). 현재까지 CIW의 주요 용도는 “경제가 얼마나 잘 돌아가고 있는지와 캐나다인의 웰빙 사이의 엄청난 격차”를 강조하는 것이었으며, 이 격차는 2008년 경기 침체 이후 더욱 커졌습니다(“우리 지수” 2012).
  • 뉴 이코노믹스 재단의 Happy planet index 해피 플래닛 인덱스는 웰빙(세계 갤럽 여론조사에서 도출된 사람들이 스스로 평가한 삶의 만족도), 기대 수명(유엔 기관의 데이터 사용), 결과의 불평등(분배 차이를 조정), 생태 발자국(글로벌 풋프린트 네트워크에서 개발)의 네 가지 지표를 결합하여 1인당 지구 헥타르 단위로 측정된 지구 자원 소비를 측정합니다.
    • 주요 발견은 대부분의 부유한 HIC가 낮은 점수를 받았다는 것입니다. 작은 코스타리카가 1 위, 미국이 108 위를 차지했습니다 (Andester 2019).
  • 다른 대안과 달리, Genuine Progress Indicator 진정한 진보 지표(GPI)는 GDP 기본값을 달러 부호로 채택합니다. 이 지표는 경제가 창출하는 소득(GDP)을 단순히 표로 만드는 데 그치지 않고, 경제가 창출하는 부정적 외부효과(예: 불평등, 저고용, 양극화, 환경 자원 손실, 이산화탄소 배출, 범죄, 여가손실)의 금전적 비용도 계산합니다(“Genuine Progress Indicator” 2021). 이 지표의 결론은 여전히 숫자로, 개인이나 경제가 다음 기간에 소비를 줄이지 않고도 각 기간에 소비할 수 있는 양을 추정합니다.
    • The GPI formula is GPI = Cadj + G + W – D – S – E – N
      • Cadj = personal consumption with income distribution adjustments
      • G = capital growth
      • W = unconventional contributions to welfare, such as volunteerism
      • D = defensive private spending
      • S = activities that negatively impact social capital
      • E = costs associated with the deterioration of the environment
      • N = activities that negatively impact natural capital
    • 2012년 OECD는 소득/부, 일자리, 주거, 건강, 지식/기술, 주관적 웰빙, 안전, 일과 삶의 균형, 사회적 관계, 시민 참여, 4대 ‘자본'(자연, 경제, 인간, 사회) 등 11개 차원에서 회원국의 웰빙을 측정하기 위해 OECD better life index, 더 나은 삶 지수‘를 만들었습니다.
      • 이후 OECD의 연구는 하나의 지표가 아닌 일련의 지표를 요구하면서, GDP 한계에 대한 비판이 “반성장”을 의미하지 않는다는 점을 강조했습니다. 대신 성장은 공평하고 지속 가능해야 한다고 강조했습니다.
      • 그러나 2018 Beyond GDP 보고서에서 인정했듯이, 적어도 현재의 ‘경제 성장’은 “환경적으로 지속 가능하지 않다”고 지적했으며 성장과 지속가능성의 모순은 해결되지 않은 채로 남아 있습니다.
    • ‘중요한 것’을 단일 지표로 추출하려는 위의 모든 시도에는 한계가 있습니다. GDP도 마찬가지입니다. 특히 분배 형평성과 생태적 지속 가능성을 측정하는 대안은 만병통치약은 아니지만, 활동가들에게 성장, 성장, 성장 주문의 무비판적인 수용에 대항할 수 있는 새로운 주장과 증거를 제공합니다.

 

탈성장 설명하기

  • ‘탈성장(Degrowth)‘이라는 용어는 활동가들, 특히 글로벌 남부에서 상당한 논쟁의 대상이 되어 왔습니다(Rodríguez-Labajos 외. 2019). 1970년대 프랑스어(데크로아상스)로 처음 만들어졌지만(Georgescu-Roegen 1979), 영어 버전은 2008년 이 개념에 관한 국제 컨퍼런스 이후 최근에야 확산되기 시작했습니다.
  • 탈성장에 대한 내러티브는 “복잡한 사회의 물리적, 생태적, 사회적, 경제적 한계에 대한 긴급성에 대한 대응”으로 발전했습니다(세쿨로바 외. 2013). 탈성장은 성장의 헤게모니에 도전하고 민주적으로 주도되는 생산과 소비의 재분배적 축소와 “글로벌 남과 북, 그리고 현재 세대와 미래 세대 간에” 공평한 부의 재분배를 요구합니다(Demaria 외. 2013).
    • 그러나 글로벌 남부의 많은 활동가 운동가들에게 탈성장은 HIC에서 비롯된 아이디어로 여겨집니다. 글로벌 사우스에는 탈성장 운동 이전의 많은 환경정의 운동이 있으며, 이들의 다원적/다문화적 개념이 여전히 주로”유로 중심적”인 아이디어로 간주됩니다.
    • 또한 ‘성장’이라는 개념에는 경제적 물질주의와는 별개로 사람이 성장하고, 농작물이 성장하고, 이해가 성장하는 등 소중히 여겨야 할 것이 많기 때문에 일부 풀뿌리 활동가 그룹에서는 부정적인 표현이 문제가 되고 있습니다.
    • 탈성장은 환경정의 운동과 생태적 지속 가능성에 대한 중요한 관심사를 공유하지만, 많은 활동가들은 경제 성장 자체에 대한 비판이나 GDP의 잘못된 측정에 대한 비판만큼이나 초국적 자본가(및 이들을 지원하는 정부)의 이윤 추구와 착취적 행동에 초점을 맞추고 있습니다.
    • 마지막으로, 사람들이 윤리적 기대 수명에 도달하기 위해 많은 LIC의 소비 수준이 증가해야 한다면, 이는 물질 처리량이 감소하는 비화석 연료 기반이거나 빠르게 증가하는 경우 어떤 형태의 경제 성장이 이루어져야 함을 의미합니다.
  • 경제인류학자 제이슨 히켈은 이러한 우려에 대해 탈성장이 “생태적으로 탈구조적이고 사회적으로 덜 필요한 생산”만을 지칭하는 데 사용된다면, 이는 사실 긍정적인 용어라고 주장합니다(Hickel 2020).
    • 탈성장은 자본주의의 과잉 축적에 대한 탐욕에 대해 명백히 비판적이며, 그 “잘못된 말”의 의도는 주로 자본주의의 핵심 헤게모니 사상, 즉 지속적인 경제 성장의 절대적 필요성을 약화시키기 위한 것입니다(D’Alisa, Demaria, Kallis 2014b).
    • 그런 의미에서 탈성장은 본질적으로 반자본주의적입니다. 다르게 말하면, 완전히 실현된 정치 경제로서 탈성장은 적어도 현재 생각되는 자본주의 내에서는 달성될 수 없습니다.
  • 지역화, 탈세계화, 순환 경제와 같은 녹색 성장 의제는 매우 중요하지만, 그것만으로는 충분하지 않습니다.
    • 연 2%의 세계 경제 성장률(친환경적이든 그렇지 않든)은 여전히 35년마다 소비 규모가 두 배로 증가한다는 것을 의미합니다(Stratford 2020). 현재의 성장과 소비의 ‘결합’ 관계가 현재와 같이 유지된다면 기술 혁신이 따라잡기 어려운 속도입니다.
    • 몇 년 전 기후변화에 관한 정부 간 협의체(IPCC)에서도 2050년까지 전 세계 에너지 소비를 40% 줄이는 것을 목표로 하는 “낮은 에너지 수요” 시나리오의 필요성을 주장한 바 있습니다(Hickel 2019, 56). 이는 100% 청정에너지로의 전환을 더 쉽게 만들 수 있지만, 산업 생산과 소비가 HIC에서 42%, LIC에서 12% 감소하는 것을 의미하기도 합니다(같은 책).
    • 1인당 생태계 소비량을 측정하는 ‘글로벌 발자국’ 방법론의 공동 창시자인 캐나다의 명예 환경운동가 윌리엄 리스는 일부 녹색 성장 운동의 기술적 낙관론에 정면으로 도전하고 있습니다.
    • 그는 “내가 틀렸나?”라고 묻는 에세이에서 세계가 꾸준히 도시화되고 있고, 도시화는 에너지를 요구하며, 전 세계 에너지 수요가 재생에너지의 성장을 앞지르고 있으며, 재생에너지의 규모를 확장하려면 엄청난 양의 희귀 채굴 금속, 강철, 알루미늄, 재생 불가능한 플라스틱을 소비할 것이라고 지적합니다(Rees 2019b).
    • 이러한 채굴과 생산이 종종 수반하는 인간 및 환경 착취는 말할 것도 없고요(McKie 2021). 탈성장이라는 아이디어에 공감하는 리스는 모든 것을 덜 소비해야 하며, 소비 대상(부자를 위한 소비는 줄이고 가난한 사람들을 위한 소비는 늘리고)과 소비 도구(발자국이 많은 물질적 재화는 줄이고 발자국이 적은 돌봄 서비스를 늘리는)에 대한 급진적인 재분배가 동반되어야 한다는 간단한 결론에 도달합니다.

탈성장 연구소에서 탈성장 정치 의제까지

  • 전 세계 대부분의 환경정의 운동과 공통적으로 이러한 탈성장 혁신은 기본적인 욕구의 탈상품화를 추구하며, 물물교환, 교환, 상호주의의 대안적(비자본주의적) 형태를 모델링합니다.
  • A1장에서 소개한 케이트 로워스의 도넛 경제학 모델은 탈성장 컨퍼런스, 기사, 정책 제안에서 자주 논의되는 또 다른 이론으로, 코로나19 이후 경제 사고에 침투하기 시작한 이론입니다(Raworth 2017).
    • 이 모델은 정확한 정책 세트를 정의하지는 않지만 대신 정책 의제 설정을 위한 프레임워크를 제공합니다. 목표는 더 이상 ‘성장’이 아니라 보장되어야 할 최소한의 사회적 한계치와 침범해서는 안 되는 생태적 한계치가 있는 안전한 ‘도넛’ 공간 내에서 다양한 환경적 오버슈트와 사회적 언더슈트에 대한 지표를 얻는 것입니다.
    • 이는 사회경제적, 성별, 인종적 계층 구조의 하위 계층에 속하는 많은 사람들이 이미 도넛의 1인당 생태적 안전 공간 안에 살고 있지만, 심각한 사회적 결핍을 경험하면서 그 바깥에 속해 있기 때문에 특히 중요합니다. 일부에서는 이러한 그룹이 “친환경적이기에는 너무 가난하다”고 주장하지만(마르티네즈-알리에 1995), 생태적 지속 불가능성과 사회적 빈곤의 뿌리인 불평등은 종종 동일합니다.
    • 탈성장은 “정치적 플랫폼이라기보다는 ‘포괄적 개념'”(Mastini, Kallis, Hickel 2021, 3)이라고 주장하기도 하고, “수많은 비판적 아이디어와 정치적 행동의 흐름이 수렴하는 새로운(그리고 오래된) 사회운동에 대한 해석적 프레임”(Demaria 외. 2013)으로 설명하는 것을 선호하는 사람들도 있습니다.
    • 도넛 경제학도 마찬가지입니다. 그러나 이러한 개념이나 해석 프레임은 정치적 플랫폼이 되거나 최소한 의제가 되어야 하며, 코로나 이후 대부분의 재부팅, 리셋, 개혁 패키지의 불충분한 증가주의를 대체하거나 최소한 수정하기 위해서는 신속하게 그렇게 해야 합니다.

박스 3. 2 탈성장 운동의 사례

  • 사회 운동으로서 탈성장은 학계 전문가, 실무자, 다른 운동의 활동가들을 끌어들이며, 이들 중 일부는 격렬한 전투적 성향을 띠고 있습니다. 다른 운동과 마찬가지로 탈성장은 반대 운동에서 녹색 개혁주의, 생태마르크스주의에서  아나키즘에  이르기까지  다양한  정치적  비전과 환경 페미니스트의 주장도 포함됩니다.
  • 탈성장 운동은 과학과 창조적 예술을 모두 포용합니다. 탈성장 운동은 국제 회의, 비공식 글로벌 네트워크 및 실무 그룹, 지역 행사(“탈성장이란 무엇인가요?”)를 통해 이념적 가치, 실천, 제안을 “성장”시킵니다.
  • MDF(Movimento per la Decrescita행복한 탈성장 운동)는 2007년에 설립되었으며, 이탈리아 전역에 걸쳐 20개 이상의 지역 단체와 400명의 회원으로 구성되어 있습니다. 이 단체의 특징은 탈성장 개념에 대한 실용적인 접근 방식입니다.
    • MDF는 탈성장 아이디어를 전파하고, 지지자들에게 개념을 논의하고 더욱 정교화할 수 있는 기회를 제공하며, 무엇보다도 지금 여기에서 이를 실천할 수 있는 기준점 역할을 합니다. 회원들은 정치, 기술, 라이프스타일이라는 세 가지 기둥에서 동시에 행동함으로써 새로운 문화 모델을 촉진합니다.
    • 이 운동은 새롭고 지속 가능한 라이프스타일에 대한 개인 및 집단적 실험을 장려하고, 형평성과 지속 가능성을 높이기 위한 지역 및 국가 정책을 지지하며, 자원과 에너지 소비를 줄일 수 있는 기술을 홍보하고 연구합니다.
    • 또한 MDF는 자원과 권력의 공유, 상호주의, 유쾌함, 자기 생산과 자율성, 사회적 약자에 대한 관심, 페미니즘, 문화 다양성 존중, 비폭력 정치 행동, 생태계 보호, 일상 생활의 영적이고 의미 있는 차원에 대한 관심 등 지배적 성장 모델에 근본적으로 대안이 되는 가치와 문화적 실천을 장려합니다. 특히 녹색 성장 전략으로서 ‘decoupling 디커플링‘이라는 개념에 도전하는 데 적극적입니다.
  • Associazione per la Decrescita 탈성장협회 2004년에 설립되었으며, 스스로를 탈관료주의 회의 및 공유 플랫폼인 문화-정치 집단이라고 정의합니다.
    • 이 단체는 생태적 지속 가능성과 사회적 형평성에서 영감을 받은 문화 홍보, 대중의 사고와 토론, 사회적, 정치적 행동에 전념하고 있습니다. 특히 진보, 성장, 개발이라는 이데올로기에 의해 정당화되는 모든 형태의 폭력과 지배를 조명하고, 폭로하고, 규탄하는 데 적극적입니다.

녹색 성장 과 탈성장

  • 그린 뉴딜은 화석 연료에서 벗어나 에너지 시스템을 개편할 것을 제안합니다.
    • 화석 연료 추출에 사용되는 많은 기술은 친환경 에너지 개발, 버려진 석유 및 가스 유정의 안전한 해체, 새로운 주택 설계 및 기존 주택 개조를 통한 에너지 효율성 개선에 필요합니다.
    • 그러나 물질적 수요를 줄이지 않고 에너지원을 ‘친환경화’하는 것은 여전히 해결해야 할 과제입니다.
  • 전 세계적으로 돌봄 노동자의 공급 부족이 악화되고 있으며, 특히 보건 분야뿐만 아니라 교육 및 사회 보호 분야에서도 마찬가지입니다.
    • 사회 돌봄 노동의 상당 부분이 무급, 비공식화, 주로 여성 인력으로 전락한 가부장적 유산을 청산해야 합니다. 일자리 보장, 보편적 기본소득, 복지(복지/공정) 프로그램에 대한 대대적인 지원 확대 등 사회 및 노동 개혁은 대부분의 녹색 성장 플랫폼과 탈성장 운동의 핵심 요소입니다.
  • 파괴된 환경을 청소하고 복원하려면 더 많은 숙련된 인력이 필요합니다. 생태 공유지를 복원하고 다른 사람들을 돌보는 일은 자원 집약적인 활동입니다.
    • GDP에 포함시키든 다른 지표를 통해 계산하든, 이러한 활동은 단순히 경제 확장보다는 공평한 복지와 살기 좋은 지구에 중점을 둔 녹색 경제 ‘성장’의 한 형태를 구성합니다.
  • 노동시장 개혁은 근본적인 문제이며, 고용 문제에 세심한 주의를 기울이지 않는 탈성장 정책 의제는 시작부터 실패할 것입니다.
    • HIC에서는 파트타임 긱 경제의 부상과 함께 일부 노동자는 과로, 다른 노동자는 과소 노동에 시달리고 있습니다. LMIC에서는 노동력의 상당수가 여전히 비공식적이고 혜택을 받지 못하며 불안정한 상태에 있습니다. 팬데믹은 이러한 상황을 더욱 악화시켰을 뿐입니다.
    • 산업 활동(빚을 내서라도 필요하지도 않고 감당할 수도 없는 물건을 생산)에서 사회적으로 생산적인 활동(돌봄과 환경 회복 경제)으로 노동을 재분배하는 것이 도움이 될 것입니다. 그러나 주당 근무 시간을 단축하고 ‘생활 임금’을 확립해야 합니다.
    • 정부는 필요하지 않거나 사회적/생태적으로 해를 끼치는 자원 소모적인 것(대형 자동차, 주택, 패스트 패션의 과잉 소비 등)에는 높은 세금을 부과하는 반면, 필수적인 것(건강 식품)에는 세금을 부과하지 않을 수 있습니다. 공공요금(전기세, 난방비) 건강을 위해 필요한 최소 수준을 넘어서면 소비 비용이 급증하도록 단계적으로 설정할 수 있습니다.
  • 현재 이러한 탈성장 스타터 정책 중 상당수는 HIC가 더 쉽게 추진할 수 있는 정책입니다. 그러나 모든 정부는 탄소, 부, 토지 가치, 자원 추출, 이윤, 한계 소득, 자본 이득, 과잉 소비에 대한 세율 인상을 통해 이러한 정책 목표를 추구할 수 있으며, 특히 전 세계적으로 세수를 재분배하는 시스템이 있는 경우 더욱 그렇습니다.
    • 세계는 공익을 위해 점진적으로 포획할 수 있는 잠재력을 지닌 풍부한 부로 가득 차 있습니다. 기존 소득과 부를 더 공정하게 분배하면 자원을 소모하는 성장 없이도 전 세계적으로 인류의 건강과 복지를 향상시킬 수 있습니다.
    • 좀 더 체계적으로 설명하자면, 탈성장 경제는 공공재와 서비스의 확대, 그리고 다른 사람의 자원을 수탈하여 일부의 부를 축적하는 수세기 동안 지속되어 온 폐쇄적 지대 및 임대인 계급의 관행에 종지부를 찍는 것에 의존하게 될 것입니다.
    • 이를 위해서는 시장(최후의 규제자)의 후견인으로서의 국가가 아니라 시민들이 집단적이고 자율적으로 필수 공공재와 서비스의 우선순위를 결정하고 공적 자금의 충실한 사용으로 재원을 조달할 수 있는 민주적 도구로서의 국가로 전환해야 하며, 시장 주도 성장의 기반이 되는 민간 자본과 부채에 대한 의존도가 서서히 약화될 것입니다.

 

자본주의 이후의 팬데믹 이후 탈성장이 가능한가?

  • 팬데믹이 드러낸 것 중 하나는 현대 자본주의 경제가 사람들이 필요하지 않은 것에 돈을 쓰는 데 얼마나 의존하고 있는지를 드러냈다는 점일 수 있습니다.
    • 그러나 탈성장이라는 정치적 의제가 실현되면 지역적 위치에 관계없이 HIC나 부유층의 물질적 기준이 급격히 낮아질 것이라는 점도 인정해야 합니다.
    • 그러나 물질적 기준은 생활 수준이나 삶의 질과 동일하지도 않고, 심지어 관련이 있지도 않습니다. 이러한 연관성은 광고로 더 잘 알려진 한 세기에 걸친 의도적인 세뇌의 산물입니다.
    • 건강하고 달성 가능한 윤리적 기대 수명을 누리는 데 필수적인 기본 자원을 아직 확보하지 못한 전 세계 인구의 상당수를 위해 물질적 기준(소득 증가 포함)이 개선되어야 합니다. 그러나 환경적, 비례적, 윤리적으로도 많은 사람들에게는 감소할 것입니다.
  • 팬데믹은 한편으로는 확장 경제와 약탈적 경제, 다른 한편으로는 보건 및 의료 접근성 사이의 기존 긴장을 더욱 부각시켰습니다. 생태학적 한계점은 계속 초과되고 있으며 최소한의 사회적 목표는 여전히 광범위하게 도달하지 못하고 있습니다.
  • 동시에 팬데믹으로 인해 전 세계는 적어도 현재로서는 정부가 다시 한 번 경제의 운전석에 앉았습니다. 현대 인류 사회가 생태적으로 지속 가능하고 사회적으로 정의로운 ‘도넛 공간’으로 나아가기 위해서는 이러한 변화를 이끌 수 있는 몇 가지 필수 탈성장 요소가 있습니다:
    • 필수 자본을 고갈시키면서 성장하거나 유지되는 경제는 지속 가능하지 않다는 점을 인식하고, 물질적 성장을 목표로 삼지 말고 기본적 필요와 보편적 인권을 보장하는 데 집중해야 합니다.
    • 생체-물리적 현실에 부합하는 새로운 경제학 기반을 구축해야 할 필요성을 받아들입니다.
    • 생산과 소비를 줄이면서 순 수준을 낮추고 제조된 욕구가 아닌 기본적인 필요에 따라 전 세계적으로 재분배하는 엄격한 목표를 설정하세요.
    • 모든 에너지 및 자재 처리량에 대한 수요 감소 목표를 세우고 화석 연료를 친환경 대체재로 대체하는 것에 만족하지 마세요.
    • 남은 탄소 예산을 저강도 식량 생산, 대량 운송 및 재분배에 배분하여 HIC의 역사적 비축에 대한 보상을 제공합니다.
    • 근본적으로 진보적인 재정(세금 및 지출) 조치를 사용하여 지역, 국가 및 글로벌 규모로 소득과 부를 재분배하고 지속 가능한 라이프스타일을 위한 공공 지원을 제공하세요.
    • 인구가 생태학적으로 지속 불가능한 규모로 계속 증가하지 않도록 보장합니다(Rees 2019c).5
  • 캐나다의 “지구 발자국” 생태학자 윌리엄 리스는 이러한 행동이 “터무니없이 급진적으로 보일 것”(Rees 2019a, 145)이며 엘리트 권력에 대한 위협과 마찬가지로 유토피아적이거나 비현실적인 것으로 도전받고 무시당할 것임을 인정합니다. 그러나 그는 계속해서 “우리는 수십 년 동안 최고의 과학이 우리에게 말해 온 것에 따라 행동할 수밖에 없다”고 말합니다(Rees 2019a, 145-146).
    • 따라서 보건 활동가들이 어디에 있든 출발점은 실질적인 진전을 이룰 수 있을 것으로 보이는 진정한 그린 뉴딜 경제 프로그램과 개혁을 위한 집단적이고, 필요한 경우 일시적으로 국가 중심의 플랫폼을 지원하되, 현지의 필요와 문화에 대한 대응력을 보장하기 위한 비판적인 감독과 노력을 기울이는 것입니다.
    • 생태적으로 유해하고 사회적으로 불공정한 제품, 관행 및/또는 구조를 직간접적으로 지원하거나 방조하지 않습니다.
    • 필요에 따라 다양한 문화, 상황 또는 인구를 수용하기 위해 탈성장의 언어와 실질적인 결과를 재구성하되, 보편적인 것으로 간주될 수 있는 핵심 주장과 증거를 유지합니다.
    • 이러한 주장과 증거를 사회생태학적 도넛 경제학 프레임워크에 적용하여, 아직 완전히 상상하지 못했더라도 새로운 형태의 포스트 자본주의 사회를 예고할 수 있는 맥락화된 탈성장 전환을 시작하는 데 가장 적합한 필수적이고 살기 좋은 정책 목표가 무엇인지 파악합니다.
    • 이 활동가 작업에서 다양한 사회, 생태 및 건강 운동 전반에 걸쳐 시너지 효과를 개발하고 풀뿌리 및 지역 관행에서 다음과 같은 결과를 창출 할 수있는 상향식 접근 방식을 동시에 촉진해야합니다.

 

더 읽을거리

탈성장(degrowth)의 이론적 기초

탈성장 개념어 사전 (Korean edition of “Degrowth: A Vocabulary for a New Era”, Gumulcu 2018) Ebook PDF

탈성장과 전략

성장과 탈성장: 생태사회주의자는 무엇을 주장해야 하는가?

[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] A2장: 코로나19 시기의 젠더 불평등: 남반구의 관점

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

글로벌 헬스 와치 6판 함께 읽기 세미나 안내문 바로가기

 

발제 일자: 2023.03.20 / 발제자: 연세대 이서현

 

개요

  • 코로나19는 사회적, 문화적, 경제적, 보건 체계에 파괴적인 영향을 끼침.
    • 이미 고착화된 젠더, 카스트, 인종, 종교, 직업, 지리적 위치, 능력, 성적 지향, 민족이라는 구조를 통해
    • 신자유주의 글로벌 구조와 제도를 통해
  • 이번 챕터에서는 시스젠더 여성(생물학적 성과 사회적 성 정체성이 일치하는 사람), 트랜스 젠더, 간성(intersex), 논바이너리인 사람들을 총칭하여 다양한 젠더 정체성을 가진 이들로 표현할 것임.
  • 코로나19와 관련된 취약성, 불평등이 젠더 이슈 단 한 가지로만 연결된다고 할 수 없지만, 이 챕터에서는 다양한 젠더 정체성을 가진 이들이 코로나19로 인해 겪는 직, 간접적인 건강 결과에 초점을 맞출 것임.
    • 젠더 기반 폭력(GBV), 보건의료체계 내의 젠더화된 불평등, 기초 성생식 보건 서비스 접근권
  • 남반구 주민들이 팬데믹 이후 겪게된 고충들을 조명하고자 함.
    • 봉쇄조치가 경제에미치는 영향, 취약한 사회보장 제도, 취약한 보건의료 인프라, 정치적 갈등

 

코로나19의 젠더화된 함의와 경험

  • 젠더 불평등이 건강의 사회적 결정요인(예: 교육, 고용 기회, 보건의료 서비스, 안전한 일자리, 건강한 음식, 사회 보장)에 미치는 영향은 이미 광범위하게 논의되어 왔음.
  • 어떤 인구집단이 더 치명적일까?
    • 노인, 면역저하자, 기저질환자(천식, 심혈관질환, 고혈압, 만성신장질환, 비만 등의 기저 질환은 사회적 불평등과 사회경제적 지위의 격차가 반영됨)
  • 어떤 인구집단이 더 감염 위험이 높을까?
    • 현존하는 신체적, 사회적, 건강 여건으로 인해 더 취약해진 상대적 빈곤층
  • 남성과 여성의 코로나19 감염률에 차이가 있을까?
    • 코로나19 진담검사 접근성에 남녀간 차이(예: 아프가니스탄, 파키스탄, 예멘의 코로나19 감염자 중 30% 미만이 여성, 전 세계 평균은 50%)
    • 남성의 건강이 우선순위가 되는 문화(백신 접종률의 성별 차이로 나타나기도 함), 다양한 젠더 정체성을 가진 이들이 겪는 생계 손실, 가사일 및 코로나19 환자 돌봄에 대한 이중 부담
  • 무엇이 문제인가?
    • 사회보장, 모성 보호, 연금 등 제도적 지원이 미비한 중저소득국의 현황
    • 교육과 이동의 제약, 건강정보 격차, 권리의 억압, 디지털 기술 접근성 제약
    • 교육이 중단되고 강제 결혼을 하게 되는 소녀들의 사례

 

젠더 기반 폭력이라는 “그림자 팬데믹”

  • UN Women은 젠더 기반 폭력과 그로 인한 건강 영향을 “shadow pandemic”이라 명명함.
  • 위기로 인한 혼돈 가운데 가족이나 지역사회로부터의 격리, 안전한 공간의 부족, 식량 조달자로서의 새로운 역할 분담 등은 위험 요소가 되었음.
  • 봉쇄 조치 이후 젠더 기반 폭력이 급증했다는 통계가 곳곳에서 보고됨.
    • 가정 폭력의 형태로 인해 간과되는 경우가 많다는 것을 고려해도 이러한 수치는 명백함.
    • 봉쇄 조치 기간 동안 가정폭력 핫라인 건수, 말레이시아 57%, 사이프러스 30%, 브라질 40-50%, 유럽연합 60%, 인도 100% 증가했다고 보고됨.
  • 국가가 부과한 체계적 폭력에도 노출됨.
    • 가혹한 봉쇄조치, 잘못된 정보로 인한 두려움, 프로토콜을 따르지 않는 근로 환경, 생계 손실, 강제 이주, 부족한 사회 보장

 

<브라질 사례: 여성 건강 권리를 향한 노력과 좌절, 브라질 정부의 담화와 실천>

  • 가부장적 사회 규범에서 신체-지정학은 불가분의 관계임.
  • “여성, 어린이, 청소년의 건강을 위한 행동 계획 2018-2030”이 2018년 PAHO의 56번째 Directing Council에서 승인되었음.
    • 인권, 성생식 권리, 젠더, 통합적 성교육 등의 용어 사용에 미국이 반대하였으나 극적으로 투표를 거쳐 통과됨.
    • 1년 뒤, 극우 정당이 집권한 브라질은 미국과 한편이 되어 이미 합의된 권리와 서비스 제공에 대해 반대 입장을 표하게 됨.
    • 주요 이슈 중 하나는 합법적 임신중절이었음.
    • 이 외에도 토지 관련 탈규제, 공적 재난 등은 여성의 권리에 위협이 되곤 함.
    • 또한 보건부는 팬데믹 하에서 성폭력 관련 지원 서비스와 성생식 보건에 대한 체계적 계획 강화 관련 가이드라인을 오히려 철회하였음.
    • 이러한 의도적인 국가에 의한 폭력은 인종주의, 인식의 파괴(epistemicide)를 야기하고, 식민주의, 자본주의, 제국주의, 가부장주의를 강화함.
    • Feminist Alert 여성운동, Observatory of Favelas 등은 브라질 정부의 폭력에 맞서는 실증적 예시가 됨.
    • 돌봄을 사회화하고, 탈식민화의 기술을 정착시키고, 모든 수준에서 연대를 추진하는 것이 필요함.

 

성생식 보건 서비스 접근에 대한 제약

  • 이미 심각하게 부족한 보건의료 자원들 중, 성생식 보건의 이슈가 “낮은 우선순위”를 부여받은 것은 그리 놀랄만한 일은 아님.
  • WHO에 따르면, 성생식 보건 관련 서비스가 중단되거나 줄어든 이유는, 계획되었던 치료 일정의 취소, 대중교통 수단의 제약, 보건의료인력의 부족 등으로 인한 것이라 하였음.
  • 성생식 보건 관련 5,000개 이상의 보건의료기관이 문을 닫거나, 예측 수요 중 약 47%, 즉 약 185만 건의 임신중절술이 시행되지 못했다는 분석이 나오기도 하였음.
    • 네팔 정부는 아웃리치와 원격의료를 통한 가정 기반 모델을 허가하기도 하였음.
    • 방글라데시 로힝야 난민들의 성생식 보건 진료는 대부분 NGO가 담당하였으나, 봉쇄조치로 인해 의료인력이 심각하게 부족한 상태가 지속되어 시민사회 애드보커시를 통해 일시적으로 보건의료인력의 통행권을 허가하는 방안이 도입되기도 하였음.
  • 팬데믹은 성생식 보건 권리를 위한 정부 정책이 우선순위가 낮다는 것을 강조하는 계기가 되었음.

 

<아르헨티나 사례: “녹색 물결”>

  • 2020년 12월 30일, 아르헨티나 국회는 임신 14주차까지 자발적 임신중절을 법적으로 허용하는 법을 통과시켰음.
  • 이러한 결과물 뒤에는 긴 노력의 여정이 있었음.
    • 가령, 34년간 지속된 National Women’s Meetings은 여러 지방에서 개최되어 전국적인 영향력을 행사하였음.
    • 2015년 10대 임산부가 잔인하게 살해된(femicide) 사건은 2016년 임신중절을 위한 권리 운동에 불을 지피게 되었음.
    • 지난 100년 간, 아르헨티나 형법은 임산부의 생명을 위협할 경우 혹은 “정신이상자”에 의한 강간에만 임신중절을 허용하였으나 2012년 대법원에서 생명 그리고 건강에 위협이 될 경우를 포함하도록 법 조항에 대한 해석을 제시하였음.
    • 이와 관련, 1차의료와 2차의료 간 입장의 차이는 여전히 존재하기는 하지만, 임신중절에 대해 법률상 비범죄화를 통한 사회적 비범죄화 논의를 여러 시민사회 조직들이 이끌었다는 측면에서 큰 의의가 있음(예: Socorristas en Red, 자원봉사자들에게 휴대폰을 보급하여 임신중절이 필요한 여성들을 위한 종합적인 서비스 지원 연결을 도모함.).
  • 여전히 남겨진 도전 과제는 1) 재학생 및 보건의료 인력에 대한 훈련; 2) 현재의 규정 준수 여부 모니터링으로 요약할 수 있음.

 

지역사회보건인력과 코로나19

  • 여성은 전세계 보건의료인력의 70%를 차지하지만 남성보다 평균 28% 정도 수입이 낮다고 알려져 있음.
    • 고도로 숙련된 직군에서의 남녀 비율 차이, 근로 시간의 차이 등이 그 원인으로 지적됨.
    • 그러나, 같은 직군, 동일한 임금 체계에서도 11%의 격차는 존재함.
    • 여기에 더해 무급으로 수행하는 업무까지 더해지기도 함.
  • 지역사회보건인력은 각 국가마다 구체적인 명칭은 다르지만, 여러 나라에서 중요한 역할을 담당하고 있음.
  • 코로나19 팬데믹 당시, 동선 추적, 인식 개선, follow-up 방문 등 주요 업무에 투입되기도 함.
    • 인도, 방글라데시 로힝야 난민, 태국 사례
    • 신뢰 관계 구축, 정보 전달의 역할
  • 이들의 역할에도 불구하고, 코로나19 감염에의 취약성이 보호되지 않는 것이 문제가 되었음.
    • PPE(personal protective equipment) 부족, 감염 관리 관련 훈련 미비, 낮은 수준의 보상, 사회보장 제도 혜택 전무, 편견

 

<코로나19 팬데믹 시기 왜 간호사들의 건강은 불평등한 타격을 받았을까?>

  • 대다수가 여성인 간호사들의 경우, 코로나19로 인한 누적 사망 건수는 2020년 12월 31일 기준, 59개국에서 2,262명이라고 보고되었음.
  • 무엇이 문제일까?
    • 신자유주의 긴축 정책으로 인한 공공 인력 고용 제한, 간호사들의 고용 안정성 저하, 이주 증가, 심각한 인력 부족, 전문 간호인력을 대체할 간호보조인력 채용
    • 국제노동기구의 1977년 Nursing Personnel Convention과 관련 권고사항을 비준한 국가는 41개에 불과함.
    • 모든 국가가 코로나19를 업무상 질병으로 인정한 것은 아니며, 학생과 퇴직 간호 인력은 노동법의 보호를 받지 못하는 경우도 있음.
    • 필수 장비에 대한 구매력 미비, 보건의료 인력 부족
    • 장시간의 노동, 야간 근무, 가사 노동, 임산부 및 수유부 근로자에 대한 지침 기준 미비
    • 간호 인력에 대한 폭력, 배제, 취약한 근로환경, 소수민족 출신 및 이주 간호 인력이 처한 어려움
    • 간호 인력의 연대 강화, 노동조합 결성 등 성과가 있었으나, 집단 조직과 법적 권리는 여전히 부족한 상황.

 

결론

  • 코로나19에 대응하며, 젠더 분석의 의미는 더욱 공고해졌음.
    • 사회적으로 구성된 역할과 젠더화된 정체성이 감염에 대한 생물학적 취약성 뿐만 아니라 개인의 치료 경험과도 연결된다는 것이 분명해졌기 때문.
  • 젠더 분석의 관점이 “팬데믹이 여성과 남성에 미치는 영향은 다르다”라는 단순한 메시지를 전하는 것에서 그치지 않고, 다른 교차점의 요인들을 -장애, 토착민, 인종, 민족, 이주 또는 난민- 바라봐야 함.
  • 또한 젠더화되고 교차된 건강의 차이를 구조적 건강 결정 요인 -불안정한 주거, 고용, 가부장주의, 정치적, 환경적 스트레스 요인의 맥락으로 가져와야 함.
  • 본 챕터에서 다룬 아르헨티나의 경험에서 볼 수 있듯, 풀뿌리로부터의 노력과 시민 운동은 정부의 책무성을 강화하는 역량이 있음.
    • 어떤 측면에서? 젠더, 카스트, 계급, 능력, 성 정체성, 종교 등에 기반한 교차성과 취약성을 존중하는 체계를 인정하고, 지지하는 데 있어서의 책무성