[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] B2장: 국제보건 2.0? 디지털 기술, 혼란, 권력

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

글로벌 헬스 와치 6판 함께 읽기 세미나 안내문 바로가기

 

발제 일자: 2023.04.03 / 발제자: 이서현

 

도입

• WHO는 디지털 헬스를 UN의 지속가능발전목표를 달성하는데 필수적인 것으로 정의하였음.
• 그러나 디지털 인프라, 기기, 빅데이터 분석, AI 등이 보건의료 분야에서 파괴적인 잠재력을 바탕으로 더 나은 건강결과를 가져다줄 것이라는 열렬한 지지 입장과 함께 무조건적인 수용이 가져올 위험에 대한 논의도 확장되고 있음.
  • 평등한 접근, 사생활 보호, 적절한 사용 및 사용자, 법적 책임, 편향, 포용성 등 초국가적인 도덕적, 법적, 사회적 우려
• 기술 혁신은 설계에서부터 사회적 영향까지 모두 가치중립적이지 않음.
  • 경제적으로 우위에 있는 기관, 전문가, 국가 등의 이익과 일치하는 방향인 경우가 대부분임.
  • 기술과 경제 권력의 중첩은 불평등, 대표성, 민주적 책무성의 문제에 경종을 울림.
• 본 장에서는 디지털 헬스의 성장을 건강의 정치적 결정요인이라는 넓은 틀 안에서 논의할 것임.
  • 정치, 정치적 지향, 사회 규범, 이데올로기, 권력 격차, 글로벌 거버넌스 과정이 어떻게 건강과 건강 불평등을 형성하는지와 관련하여 디지털 헬스를 탐색할 것임.

 

디지털 헬스란 무엇인가?

• 디지털 헬스는 새로운 기술이 개발됨에 따라 그 척도가 변화하는 광범위한 용어임.
  • 1,527개 자료원에서 95개의 다른 정의를 검토한 연구도 있음(Fatehi, Samadbeik, and Kazemi, 2020).
  • 헬스케어 및 관련 분야에서 컴퓨팅 플랫폼, 연결망, 소프트웨어, 하드웨어를 활용하는 것을 디지털 헬스로 볼 수 있음.
  • 개인 환자, 보건의료 인력, 관리자, 시스템 등 타겟도 다양함.
  • 복잡성의 정도도 매우 다양함(건강 증진을 위한 단순 문자메시지 서비스, 진단, 모니터링, 치료를 위한 스마트폰 앱, 빅데이터 기반 알고리즘과 AI 도구, 건강보험료 또는 보건의료 서비스 비용 납부를 위한 디지털 금융 서비스 등)
  • mHealth, eHealth, 질병 예측 모델링, 개인 건강 기록 추적(웨어러블, 전자의무기록)
• 국제보건 NGO, 공여 기관, 주요 자선 단체 등은 시장 기반의 비용-효과적인 솔루션과 기술을 지속적으로 활용해옴.
  • 게이츠 재단, PATH “a global team of innovators working to accelerate health equity(건강 형평성 달성을 가속하기 위한 글로벌 혁신팀)”
  • “디지털 공공재” 확보를 위한 일부 공여국 정부의 오픈소스 데이터, 알고리즘, 코드의 필요성 주장.
  • District health Information Software (DHIS2) 73개 이상 중저소득국가에서 사용됨.
• 기업과 민간 투자자들이 보건의료 데이터와 기술에 집중적으로 투자함으로써 디지털 헬스가 확장되어 왔음.
  • 구글, 마이크로소프트의 보건의료 데이터 획득 노력
  • 세계은행 그룹도 그러한 노력에 가세(동아프리카 17개 헬스케어 분야 기술 스타트업에 100만달러 재정 지원과 기술 자문 지원)

 

기술-낙관주의

• WHO는 디지털 헬스가 보건의료체계 강화, 보건의료 서비스 접근성의 형평성 향상, 보편적 건강보장 달성을 위해 에 중요한 역할을 할 것이라고 하였음.
• 미국 FDA는 디지털 헬스가 의료 성과 및 효율성 증진, 비용 감소, 질 향상, 맞춤형 의료 제공 등을 통해 환자와 소비자의 권한을 강화하고(empower), 건강과 웰니스-관련 활동을 더 잘 관리할 수 있도록 할 것이라고 주장함.
  • 이러한 혜택이 전 세계적으로 달성 가능한 것이라고 가정할 수 있을까?
• 그러나 디지털 헬스가 괄목할 만한 편익을 달성했다는 체계적 근거는 부족함.
  • Pilotitis라는 현상이 만연함.
  • 효과성을 평가할 기준이나 효과성에 대한 근거는 여전히 부족함.

 

건강 문제에 대한 디지털 해결책의 위험

• 보건의료 분야에서 디지털 헬스 기술의 무조건적인 수용은 몇 가지 위험을 지님.
  • 가장 개인 수준에 근접한 건강의 생의학적 결정요인에 집중함으로써 공중보건의 의제와 접근들을 전환시킴.
  • 사회경제적 지위, 주거, 고용, 사회적 지지 네트워크와 보건의료 접근성 등과 같은 건강의 사회적 결정요인에 대한 충분한 고려가 이루어지지 않음.
  • 비용이 덜 들고, 확립된 중재를 대신하여 디지털 헬스에 대한 투자가 이루어질 수 있음(코로나19 상황에서, 기존의 수기 동선추적 체계를 개선하는 데 사용될 수 있는 자원들을 디지털 동선추적 앱 개발 및 운영 비용을 위해 사용한다면?)
• 지리적, 사회적으로 소외된 인구집단의 보건의료 접근성 향상을 위해 디지털 헬스가 활용되곤 하지만, 그 혜택이 이들에게 정말 전달 되는 것인지 불확실함.
  • 디지털 격차는 부유한 국가나 빈곤국 모두에서 발생하므로, 디지털 헬스에 의존하는 것이 오히려 현존하는 불평등을 강화할 수 있음.
  • 고가의 디지털 기기 소유(예: 웨어러블 디바이스)나 사용에 따르는 높은 비용, 전기 및 모바일 네트워크 접근성 유지에 소요되는 비용… “e-iatrogenesis(Any adverse effect or complication resulting from medical treatment.)”
  • 접근성 제약이 있는 집단은 점점 더 소외됨(invisible or uncounted).
• 디지털 기술이 건강 관련 지식, 권력 관계, 일의 방식, 환자-의사 간 관계 생산 양식을 변화시킨다는 사회 과학자들의 지적을 살펴볼 필요가 있음.
  • 크라우드펀딩을 활용하여 개인의 치료비 모금하는 행태(예: GoFundMe)는 UHC(universal Health Coverage)의 정반대(antithesis) 방향이 아닐까?
  • 기술은 개인 건강에 대한 정치적 규범과 공공 보건의료체계를 통한 개인의 권리를 변화시킴.
• 기업과 정부가 개인정보를 수집하여 민간 수익창출 또는 정치적 감시를 위해 이를 활용하는 것은 더 큰 우려를 낳을 수 있음.
  • 건강에 대한 잘못된 정보 유포, 민주주의, 시민권, 사이버 안보 약화, 글로벌 재정 안정성에 부정적 영향 가능성(“인포데믹”)

 

<디지털 감시>

• 디지털 감시 도구는 비디오, 오디오, 목소리 및 안면인식 도구, 위치추적, 생체정보 수집, 웹, 온라인 추적, spyware, 드론 기반 감시 등 다양화됨.
  • 생산, 판매 과정에서 규제 실패가 빈번하게 발생하며, 민간 기업뿐만 아니라 정부, 경찰, 방위군 등에 무분별하게 판매됨.
• 디지털 탄압.
  • 디지털 감시 기술은 탄압과 인권 침해를 위해 활용되기도 함(중국 및 유럽, 북미 등 민주주의 국가들에서도).
  • 팬데믹 하에서 디지털 장벽을 세워 전염병 감시라는 이름으로 안면인식, 비디오 감시, 생체정보 추적 등이 활용되었음.
• 인종차별을 위한 감시 및 감시활동.
  • 소수 민족에 대한 차별, 감시, 억압의 도구로 이러한 기술들이 활용되기도 함(예: 피부색이 진한 인종을 인식하지 못하는 AI 시스템).
• 게이트키핑.
  • 디지털 감시는 공공장소, 공공재 및 기타 권한에 대한 게이트키핑 역할을 하기도 함.
  • 코로나19 이후 백신 여권, 디지털 동선추적 앱 등 새로운 형태의 감시가 일상화됨.

 

디지털 헬스, 빅데이터 분석, 디지털 통치성

• 빅데이터와 민감한 개인 건강정보가 수집, 공유, 재생산, 판매 되며 남용될 가능성에 대한 우려가 커짐.
  • 미국 50개 병원 중 33개는 Amazon, Google, Microsoft와 협력하여 병원 데이터를 관리하고 있었으며, 데이터 보호 관리에 대한 표준화된 혹은 공개된 규제가 없었음.
  • 의료 관련 안드로이드 앱을 표본 조사한 결과 79%는 제3자에 데이터를 제공하고 있었음.
  • 소득수준과 관계 없이 각 국가의 보건의료 데이터는 매우 가치가 높은 상품이지만, 획득 및 사용 과정은 추적하기 어려움.
• 데이터를 통해 인간을 착취하는 것이 규범화되는 과정인 “데이터 식민주의”에 대한 우려도 간과할 수 없음.
  • “감시 자본주의(surveillance capitalism)”의 시대가 도래했다는 주장도 등장함(Shoshana Zuboff, 2019).
  • 이는 생체-행동 데이터 수집뿐만 아니라 마케팅과 투기성 데이터 거래를 통해 기계학습과 AI로 새로운 가치를 창출해내는 것을 포괄하는 것을 가리킴.
  • 행동기반 과잉 데이터(behavioral surplus data)는 디지털 플랫폼과 웨어러블에서의 상호작용으로 생성되며 개인의 구매 행동 예측에 탁월한 가치를 가짐으로써 높은 수익을 창출해낼 수 있음.
• 정부 기관도 행동기반 데이터를 활용하여 “디지털 통치성”을 형성하고, 보건복지 분야 또는 법률 집행에서의 의사결정을 자동화하는 데 활용할 수 있게 됨.
  • 권위주의 국가 뿐만 아니라 자유 민주주의 국가에서도 발생하는 시나리오임.
  • 미국 “high-tech sorting and monitoring programs,” 영국 “디지털 복지 국가”
  • 보건의료 자원을 할당을 위해 우선순위의 기준으로 이러한 자동화된 데이터가 활용될 때 우려할 점을 생각해볼 필요가 있음(예: 미국 신장 기능 평가 알고리즘에서 흑인 환자에게 더 건강한 점수를 부여하는 것)
  • 인도주의적 위기 상황에서 생체데이터를 활용하는 것도 비판해볼 여지가 있음 “surveillance humanitarianism.”
• 행동변화 건강증진을 위해 빅데이터를 활용하는 것은 “희생자-탓하기”임을 지적할 필요가 있음.
  • Kickbusch, 2020. 가장 취약하고 권력없는 이들을 책무성 없이 참견하는 것에 지나지 않음.

 

<헬스 데이터 거버넌스에서의 행동주의>

• 전통적인 통계 시스템에서 빅데이터로의 전환은 공중보건에서 데이터의 역할을 변화시켰음.
  • “Datafication”과 공공 데이터의 상업화 가능성
  • 견제와 균형의 부재
  • 오픈 데이터와 개방이 초래할 불평등 심화 가능성
• 민간과 공공 데이터 거버넌스를 위한 평등하고 포용적 프레임워크가 필요함(예: 데이터 협동조합과 같은 제도적 모델, “PatientsLikeMe” “midata.coop”).
  • 연대-기반 데이터 거버넌스 모델을 통해 사람과 데이터 간 관계의 본질을 강조함(이러한 모델은 데이터를 통해 축적된 상업적 이익이 공공의 영역으로 회귀하는 것을 지향함).
• 결론:
  • 총체적인 보건의료 데이터 정책이 필요하며, 데이터를 통해 얻은 편익이 평등하게 분배되도록 하는 것이 중요함.
  • 보건의료 데이터를 글로벌 공공재로 인식하는 것은 개별 국가의 데이터 주권을 위협할 수 있음을 인식해야 함.
  • 또한, 보건의료 데이터와 관련하여 형평성, 책무성, 민주적 통제를 가능하게 할 국제 협력의 프레임워크가 필요함(Ostrom, nested governance of the data commons).

 

팬데믹 대응에 대한 국가-기업 간 협력

• 중국, 한국 등 아시아 국가들이 팬데믹 대응 초기 디지털 기술을 적극 활용하였으며, 서구도 이를 곧 뒤따름.
• 기업의 “사회적 책임”과 더 큰 수요 창출?
  • 보건 당국과 민간 기업과의 협력을 통해 이것이 가능해졌으며, WHO가 실리콘 밸리의 기업가들에게 “인포데믹” 대응 공조 요청을 위해 자문단을 꾸리기도 하였음.
  • Facebook이 코로나19 모델링을 위한 데이터 제공, Apple과 Google이 최초로 협력하여 전 세계 보건 당국이 활용해온 동선추적앱을 위한 시스템을 개발하기도 함.
  • Amazon, Microsoft, Palantir가 산소호흡기, 병상, 보건의료인력 자원 배분을 최적화하는 모델링을 위해 협력한 사례도 있음.
  • 정부의 디지털 헬스 규제는 완화되어 왔음- 미국과 호주 정부는 원격의료 수가를 인정하였으며, 영국 정부는 코로나바이러스 챗봇을 도입하기도 함.
  • 빅테크 기업의 이미지 쇄신을 위한 기회가 되기도 했다는 비판을 피할 수 없음.
  • Facebook은 중저소득국가에 Facebook 플랫폼을 통해서만 접속 가능한 무료 인터넷을 제공해왔으며, 이는 고객 기반과 데이터, 거버넌스 권력의 창출을 가능케 함. 한편, UNICEF와 협력하여 백신접종 프로그램을 돕는 “Data for Good” 프로젝트도 수행하였음.
  • 빅테크 기업들이 중저소득국 보건의료체계에 혁신을 “수출”함과 동시에 이들 국가로부터 데이터를 “수입”하는 건은 아닐지 비판적으로 바라볼 필요가 있음.
  • Amazon은 남아공에서 HIV 치료제 가정 배달 서비스를 개발하였으며, 이는 오히려 기초 보건서비스에 대해 배달비를 부과하는 것은 아닌지 평가해볼 여지가 있음.

 

디지털 주권을 향한 다툼

• 빅테크 기업이 팬데믹 대응에 적극 개입해온 것은 보건의료 시장과 공중보건의 영역 전반에 그들의 등장을 상기시킴과 동시에 국가와 기업간 디지털 영역에 대한 주권 경쟁을 보여주기도 함.
  • 남반구를 무대로 식민주의를 재창조하는 것은 아닐지 평가할 필요가 있음.
• 중저소득국가 뿐만 아니라 유럽에서도 빅테크 기업의 사회적 영향력에 대한 우려가 커짐.
  • Apple, Google의 동선추적 관련 기술이 Latvia 정부의 시도를 무력화한 사례

 

디지털 헬스의 글로벌 거버넌스

• 팬데믹을 지나며, 빅테크 기업의 집중된 권력과 시장 통제가 불충분한 규제와 결합하여 강력한 건강의 정치적 결정요인이 되었음.
• WHO는 규범 체제로서, 보건의료 분야의 디지털 전환이 보편적 건강 보장을 향한 질 향상, 비용 감소, 접근성 증진을 어떻게 이루어낼 것인지 결정하는 알맞은 기구로 정의하였음.
• 국제적 수준에서 다음과 같은 주제의 논의가 이제 막 시작되었다는 것은 긍정적인 신호임.
  • 차별적인 설계
  • 취약한 규제
  • 높은 비용
  • 확실치 않은 효과성에 대한 근거 필요성
• “techno-benevolence”는 단지 황홀한 상상에 지나지 않으며, 기술의 중심에 정의가 있어야 함을 다시 일깨워야 함.
  • “디지털 권한”을 행사하기 위한 교육과 권한 부여
  • Out Data Bodies Project, Algorithmic Justice League, Allied Media Projects, Data for Black Lives 등등

 

결론

• 코로나19는 기술-낙관주의를 가능케 하는 기제가 되었음.
• 현 시점에서의 주요 의제는 디지털 정의와 규제임.
• 지식 생산, 연력성, 혁신에 대한 대안적 체계를 포용하는 것이 필요함.