[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] B3장: 보건의료 그리고 은밀한 코로나19 민영화
한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.
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발제 일자: 2023.04.17 / 발제자: 하지우
서론
민영화는 지난 40년 동안 보건의료체계 변화/개혁의 주요 국제적 추세였음. 민영화가 무엇으로 구성되는지에 대한 합의는 없지만, 세계보건기구(WHO)는 민영화를 ‘비정부 행위자가 보건의료 서비스의 제공과 재원 조달에 점차적으로 더 많이 관여하는 과정’으로 정의함.
대부분의 국가, 특히 저소득 국가(LIC)와 중하위 소득 국가(LMIC)에서 민영화는 세계은행(WB) 및 국제통화기금(IMF)과 같은 국제기구에 의해 촉진되었음.
이 장에서는 민영화가 전 세계 보건의료체계에 어떤 영향을 미쳤는지 살펴봄. 또한 팬데믹 기간 동안 새롭게 부상하고 있는 의료 민영화 동향에 대해 살펴보고, 코로나19 위기 이후 의료 상업화를 촉진하는 국제자금 지원 기관에 대해 논의함.
보건의료체계 민영화의 7가지 주요 유형
1) 해지(또는 청산): 국가가 공공 자산을 매각하는 과정 (주식의 양도, 공공 자산의 직접 판매 포함)
2) 아웃소싱: 임상 또는 비임상 서비스 제공에 대한 책임을 부분적으로 또는 전체적으로 민간 부문으로 이전, 재정 책임은 공공이 유지
3) 재정 탈중앙화: 재원과 보건의료 자원 사용에 대한 책임이 중앙 정부에서 지방 정부로 이전
4) 자립화: 의사 결정 책임과 수익권을 중앙 정부에서 공급자 수준으로 이전
5) 내부(또는 “준”) 시장 개혁: 보건의료체계 공급 측면에서 경쟁 도입, 공공보건의료 재원은 단일 소스로 유지
6) 공공-민간 파트너십 (PPP): 공공 주체와 기업 간 장기 계약으로, 새로운 공공보건의료 인프라의 자금 조달, 건설, 개조, 관리, 유지보수를 보장하기 위한 계약
7) 보건의료 재정 민영화: 보건의료 서비스 자금 조달에 민간 주체 참여
팬데믹 이전과 팬데믹 기간 동안의 보건의료 시스템 민영화와 코로나19 정책 대응에 미친 영향
- 보건의료 서비스 및 기능 민영화
지난 25년 동안 기본적인 공중 보건 기능은 고소득 국가(HIC)에서도 점차 약화되어 왔는데, 이는 주로 정부가 이 분야에 부여한 낮은 우선순위와 자금 부족 때문임. (예, USA, England, Greece)
코로나19 팬데믹이 발생했을 때, 관련 자원이 부족하였고 감염병 관리를 위한 기본적인 기능을 수행할 준비가 되어 있지 않았음. 이에 따라 많은 경우, 필수 검사, 추적, 데이터 관리 및 소통 기능 등이 민간 영리 기업에 아웃소싱 되었음.
– 대부분의 국가에서 검사는 개인의 책임으로 남아 있고, 민간 영리 기관에서 수행되었고, 민간 의료 보험 또는 본인 부담금(OOPP)으로 지불되었음. 혹은 공공이 재정 책임을 지더라도 검사는 여전히 아웃소싱됨. (예, USA, UK)
– 마찬가지로, 접촉자 추적은 민간 업체에 완전히 아웃소싱되거나, 민간 영리 기관과의 파트너십을 통해 촉진되는 경우가 많음. (예, UK, India)
– 코로나19 데이터 분석 및 관리에 대한 기업 관여에 대해서는 알려진 바가 적음. (예, UK, Greece; 기업 개입에 대한 우려/정보 보호 우려 발생)
– 기업이 행하는 검사, 추적 시스템은 종합적이고 시의적절한 감염 정보/지식 확인에 실패요인으로 작용함. (예, US, UK)
– US: 파편화되고 민영화된 역학 감시 시스템으로 인해, 코로나19 발생 사례에 대한 포괄적인 인종 및 민족 데이터를 연방 수준에서 수집하고 보고 할 수 없었음.
– UK: 보고 의무가 계약에 포함되어 있지 않아 기업이 검사 결과를 누락하거나 부분적으로 보고했으며, 민간 업체의 접촉자 추적 정보는 불완전했고 공중보건 당국에 전달되지 않았음.
- 보건의료 재정 민영화
개인 부담금은 의료비 지출의 상당 부분을 차지하며, 저소득층에서 충족되지 않은 보건의료 수요와 파산의 주요 원인임. 현재 의료비 지출에서 본인부담금이 차지하는 비중은 서서히 감소하는 것처럼 보이지만, 절대적인 수치로 보면 모든 국가, 모든 소득 계층에서 빠르게 증가하고 있으며 가장 역진적인 방식으로 증가하고 있음. LMICs 보건의료체계는 OOPPs에 더 의존적임. 팬데믹으로 인해, 경제적으로 보건의료 서비스에 접근하기 어려운 사람들에게는 이것이 생존과 직결되는 문제가 됨. (예, US, India, Ireland)
– India: 국가에서 보조금을 지원했음에도, 보조금을 받는 병상을 우회하여 영리를 추구함. 보험에 가입된 환자들이 기저 질환이 있다는 이유로 보험금 청구가 거부되어 치료비를 지급받는 데 어려움을 겪는 경우가 발생함.
Box 1; 미국 노숙, 저임금 노동자 사례
– 상황 진단이 가능했던 병원 방문이 있었음에도 불구하고, 사망한 케이스: 건강의 사회적, 구조적 결정 요인에 대한 이해 배제, 보건의료 전달체계 문제, 노숙인 정책 문제, 개인화, 상품화, 생의학적 모델 중심 문제 등
- 일차보건의료 민영화
일차보건의료도 다양한 방식으로 민영화되었고, 다양한 방식으로 팬데믹 대응에 영향을 미침. 일차보건의료 네트워크는 감염병 대응을 위해 핵심이지만, 국가마다 보건의료체계 구조, 일차보건의료 네트워크에 따라 일차 (환자-의료인) 접촉 지점이 다를 수 있음.
– South Asian and sub-Saharan African countries: 구조조정, 긴축, 인력부족으로 CHW에 일차 접촉을 의존함.
– Bangladesh and South African Western Cape Province: NGOs에 아웃소싱됨.
CHW의 역할이 이전보다 더 중요해졌음에도 불구하고, 열악한 근무환경, 부족한 교육, 지원, PPE 부족, 교통 접근성 제한, 과로 등으로 CHW의 업무는 지장을 받았음. 가장 취약한 보건의료 인력 집단이 보건의료체계가 운영되기 위한 비용을 짊어지는 구조.
– PHC 네트워크가 갖추어진 국가 예, Brazil, Thailand
– 고소득국 예, Korea
팬데믹 이전에도 각국에서는 PHC의 디지털화 및 원격 의료에 대한 추진이 이루어짐. 그리고 팬데믹이 이 경향을 가속화하였음. 이 기술들은 GP를 대체함과 동시에 규제받지 않는 민간 기술이 도입되는 현상을 야기함. 노인, 이주민 등은 기술화된 서비스에 접근하기 어렵기 때문에 불평등 문제가 발생함.
- 병원 서비스 제공 민영화
지속적인 민영화는 신자유주의 이론이 주장하는 것처럼 보건의료체계를 강화하는 것이 아니라, 오히려 공중보건 위기 대응의 최전선을 약화시킴. 시스템의 상품화 경향이 강화될수록 위기 상황에 효과적으로 대응하고 회복하기 어려워짐.
– LMICs: 국제기구에 의해서 보건의료 상품화가 진행됨. (예, Afghanistan, India, South Africa)
– HICs: 민간 영리 공급자의 확장. (예, UK, Italy, Spain)
코로나19 팬데믹 초기 단계부터 민간 병원 서비스 제공의 한계는 보건의료체계가 보건의료 수요에 대처하지 못하면서 드러났음. 적절한 공공 병원 병상, 중환자실(ICU), 공공 의료 종사자, 개인 보호 장비의 부족은 공공 의료 과부하와 진료 중단의 주요 원인이었음.
대응 사례
– Italy, Spain: 병원 포화 상태에 대응하기 위해 민간 자원을 법적으로 강제 동원(징발)했고, 이에 대한 비용을 지불하였음. (+Greece)
– UK, Ireland: 민간 기업에 막대한 공공 자원을 할당하여, 비-코로나19 절차 및 코로나19 환자 치료를 민간에 위탁함. (+India, South Africa)
반응 사례
– 코로나19 확진자 수용을 꺼리고, 수익성이 높은 서비스를 포기하지 않는 것이 영리 병원들의 일반적인 반응이었음. (예, Bangladesh, Greece, India)
– 감염병 발생 후기에는 PPP나 징발에 의해 코로나19 환자를 수용했어야 하는게 일반적인 추세였음. (예, Indian, Greece)
Box 2. HIC 요양원 민영화는 높은 노인 코로나19 사망률에 기여함
– 민간 의료기관은 수익을 극대화하기 위해 직원과 장비를 줄이는 경향이 있으며, 이는 종종 치료의 질을 떨어뜨리는 결과를 초래함. 이러한 규제 완화의 결과는 팬데믹 기간 동안 특히 드러났음.
Box 3. 인도 보건의료체계 민영화가 코로나19 대응에 미친 영향
– 인도는 세계에서 보건의료체계 재정이 가장 민영화된 국가 중 하나로, 총 의료비 지출의 70%가 민간 의료비 지출(대부분 OOPP)에서 발생함. 그리고 민간 부문의 역할도 확대되고 있음.
– 팬데믹에 대한 정부의 초기 대응은 코로나19 확진자 치료를 공공에서 보장하는 것이었는데, 공공 시설이 코로나19 치료를 위해 다른 보건 및 필수 서비스 제공 기능을 줄여야 했음. 그리고 이 업무를 민간 병원으로 옮기기 위해 공공 건강보험 프로그램에서 코로나19 패키지를 제공했음. 그러나 이 패키지는 입원비만 보장하여, 상담, 검사, 치료와 관련된 비용은 보장하지 않았음. 코로나19 환자 입원을 거부하고 비싼 치료비를 청구하는 민간 병원이 다수 발생하자, 일부 주에서는 코로나19 관련 치료에 대한 가격 상한선을 부과함. 민간 병원은 수익을 극대화하기 위해 감염 관리 조치 위반, 비공식 고용, 임금 삭감, 개인보호장비 공급 미흡 등의 의료 과실로 대응함. 서벵골과 델리의 민간 의료 인력은 대규모 사직으로 대응함. (+재정 파편화, 탈중앙화, 검사의 개인 책임화, 의료인력부족, 물자 부족, 차별적 행정 문제 등)
코로나19 팬데믹 이후 의료 민영화 전개
팬데믹으로 촉발된 경제 위기로 인해 각국은 국제 금융 기관으로부터 대출을 받기 위해 노력함.
2020 3월, IMF, WB가 긴급 대출 지원을 하겠다고 밝혔지만, 실제 지급은 매우 느리고, 지급 받는 국가들은 이미 대출을 받고 있던 상태였고, 대출 금액 중 실제 코로나19 대응에 투여된 금액은 적고 나머지는 민간으로 빠져나감.
– IMF: 아직 코로나19 상황-경제 위기가 끝나지도 않았는데, 부채 상환을 위해 지출 삭감 및 임금 삭감을 제안하거나 요구함.
– WB: 규제 완화와 무역 자유화를 의무화하는 구조 조정 정책을 대출 조건으로 했고, PPP 확대에 중점을 둠.
자금 조달 메커니즘이 무엇이든, 그 자원이 도움이 필요한 사람들에게 전달되지 않고 있으며, 강력하고 회복력 있는 공공 시스템을 구축하는 데 투자되고 있지 않음.
IMF와 WB은 민영화, 자유화, 재정 긴축을 혼합한 대출 조건 요구/강제로 오랫동안 비판을 받아왔으며, 이는 부정적인 보건 및 사회적 비용을 초래함. 이러한 프로그램이 사회경제적 불평등을 악화시키고 중장기적으로 예측보다 낮은 경제 성장을 초래한다는 증거가 점점 더 많이 나오고 있음. 이러한 기관은 서비스 상품화를 촉진함으로써 적극적으로, 그리고 긴축과 구조조정을 요구함으로써 소극적으로 보건 및 사회 부문의 민영화 확산을 주도함. 팬데믹과 장기적인 경기 침체에도 불구하고 이러한 경향은 변하지 않음. 위에서 언급했듯이 팬데믹에 대처하기 위해 PPP에 의존하는 추세가 나타나고 있으며, 이는 UHC 달성을 위해 WHO가 민간 부문을 지속적으로 지원하면서 더욱 촉진될 수 있음. 코로나19 이후 각국이 높은 부채 상환 및 긴축 압력에 직면하면 이러한 추세가 가속화될 것임이 거의 확실함.
결론
코로나19 팬데믹으로 인해 전 세계적으로 보건의료체계의 취약성이 드러났음. 이러한 취약성은 공중보건 및 보건의료 서비스에 대한 만성적인 투자 부족과 민영화로 인한 파편화와 관련이 있음.
현재 국제 권력 역학 관계를 고려하면, 코로나19 팬데믹은 서비스 제공 및 자금 조달에 민간 영리 행위자가 참여할 수 있는 새로운 통로를 창출했음.
공공 보건의료체계를 강화하는 것은 감염병을 통제하기 위한 전제 조건이며, 미래의 공중 보건 위기에 대비하기 위해 필수적임.
공공 재정 확대(주로 누진세를 통한), 새로운 공공 인프라 및 기존 공공 시설 현대화를 위한 공공 직접 투자, 공공 보건의료 종사자의 역량 강화 및 지원, 디지털 의료 서비스 및 빅데이터에 대한 엄격한 규제, 필수 보건의료 서비스(장기 요양 포함)의 재사회화 등은 공공보건의료 역량을 강화하고 공공재를 보호하기 위해 반드시 취해야 할 조치들임.