한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.
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발제 일자: 2023.05.04 / 발제자: 김주영
□ Introduction/도입
○ 정신건강은 국제보건에서 역사적으로 최근 주목받는 이슈로, 수십 년 동안 비유럽 국가 및 인구집단의 일부 가정 때문에 정신질환에 대한 대응이 제대로 이루지지 못하였음. 이러한 가정은 정신질환이 전적으로 문화의 산물이라는 생각과 정신의학과 심리학이 유럽 문화의 산물이므로 세계 다른 국가에 일반화하는 것은 한계가 있다는 생각을 포함하고 있음.
– 실제로 일부 비평가들은 이러한 학문에서 기원한 진단체계와 중재를 사용하는 것이 “정신의학 제국주의”에 해당한다고 주장하였음(Patel 2014). 사회적 약점(disadvantage)과 좋지 못한 정신건강의 강한 연관성과 이러한 약점에 반응하는 규범적 인간 감정 반응과 정신질환 사이 불분명한 경계는 업스트림 사회 결정요인을 목표로 하는 중재를 하도록 촉진하였음.
– 반면, 보건경제학자들은 정신질환이 감염성 질환 사망률 결과와 국제보건에서 우선순위를 차지하고 있는 모성 및 영아 상태와 비교하여 객관적 생물학적 지표가 부족하고, 이러한 평가는 전적으로 자가보고에 의존하고 있다고 주장하였음. 또한 정신건강 문제는 치료하기에 너무 비싸다고 생각하여 가난한 사람과 가난한 국가의 건강 재화 바구니에서 사치품으로 밀려나게 되었음.
| ※ 업스트림 사회 결정요인
의료사회학자 어빙 졸라(Irving Zola)는 다음과 같은 우화를 통해 건강에 대한 업스트림 접근을 쉽게 소개하고 있다. “강을 따라 걷고 있을 때, 강 상류로부터 떠내려온 익사 직전의 사람이 살려달라는 소리를 듣고 물에서 꺼낸 후 인공호흡을 하고 있었다. 그러나 상류로부터 떠내려온 또 다른 사람의 살려달라는 소리가 들려 또 강물로 뛰어들어 구조하였다. 그런데 또 다른 소리가 들렸다. 그래서 온종일 강으로 뛰어들어 구조 활동만을 반복하였다. 왜 그렇게 많은 사람이 하류로 쓸려 왔는지 궁금해서 원인을 찾기 위해 상류를 따라 올라가 보니, 물살은 급한데 안전요원이나 안전 울타리가 없다는 것을 알게 되었다. 오늘날 우리가 알고 있는 건강 의료서비스는 하류에서 반쯤 죽어가는 사람들을 물 밖으로 끌어내는 것이다.” 이는 질병 발생 후 치료에 초점을 두는 현재의 다운스트림 전략에서 건강문제에 대한 근본적 해결을 사전 모색하는 업스트림 전략으로 건강 의료시스템이 바뀌어야 함을 비유하고 있다(Bharmal, Derose, Felician, & Weden, 2015; National Collaborating Centre for Determinants of Health, 2014). |
○ 인구집단 간 및 인구집단 내 좋은 정신건강 달성의 격차(disparity)를 줄이고자 하는 국제보건의 학문분야인 국제정신보건은 이러한 가정에 대항하는 강력한 힘이 되었음(Patel and Prince 2010).
– 다양한 맥락의 연구 집단은 문화적 요소가 정신건강 질환을 경험하고, 이해하고, 영향을 주는 방식에 상당한 영향을 미치기는 하지만, 정신건강 문제는 중재에 대한 유사한 “핵심적인” 특징 및 반응과 함께 사실상 보편적 건강 경험이라는 것을 보여주었음.
– 정신건강은 개인 삶의 과거, 신체건강, 사회경제적 상태 및 맥락과 분리될 수 없으며, 정신건강 문제를 케어하는 것은 이러한 고유한 특성에 맞추어 조정되어야 함. 따라서, 정신보건의료는 다양한 관점, 경험, 제공자와 모든 지역사회를 포함해야 하고, 전문적 정신건강 자원에 관계없이 최소한 기본 정신보건의료를 제공할 수 있음.
– 정신질환 경험자들이 정신보건의료를 설계, 제공 및 책임에서 역할을 해야 한다는 중심적 역할을 강조하는 권리 기반 접근법(rights-based approach)의 필요성에 대한 인식이 증가하고 있음.
○ 코로나19 대유행은 정신건강을 인간건강의 매우 중요한 측면으로 인식하는데 상당한 영향을 미쳤음.
– 이에 대응하여 전세계적으로 일상에서 예측하지 못한 불확실성과 파괴에 따른 정신건강 장애(mental health distress)를 다루는 다양한 계획이 수립되었음(Kola et al. 2021). 중요한 것은 이러한 장애가 대유행 전에도 있었던 양질의 정신건강 중재의 부족과 불평등한 접근의 국제적 위기 상황에서 발생하고 있다는 것임. 양질의 케어에 대한 낮은 보장 수준과 정신질환 발생률 감소에 대한 근거가 거의 없음에서 볼 수 있듯이, 전세계 모든 국가는 그 정도는 다르지만 정신보건의료의 측면에서 잘하지 못하였음.
– 또한 정신질환 발생률은 젊은 인구와 같은 일부 상황 및 인구집단에서 증가하고 있으며, 이러한 위기의 원인에 대한 이해가 부족함. 대유행이 국제적으로 정신보건의료에 투자하는 역사적 기회를 제공했지만, 정신건강에 지출되는 충분하지 못한 돈을 증가시키고 인권과 형평성의 원리와 근거에 기반한 행위와 지역사회 기대에 대한 책무에 따라 이러한 돈을 현명하게 사용하기 위해 여전히 정치적 의지를 동원할 필요가 있음.
– 이 장은 국제적 맥락에서 정신건강 상태, 정신건강 문제를 가진 사람들을 위한 동등함과 정의를 달성하는데 장애, 대유행의 영향에 대한 장을 마련하고, 이러한 투자가 어떻게 이루어져야 하는지를 제안할 것임. 그리고 나서 이러한 한계를 다룰 수 있는 전략에 대한 논의로 전환하고, 정신건강이 증진과 예방으로부터 케어와 회복의 관점에 걸쳐 보편적 건강보장의 체계 내에서 어떻게 완전히 통합될 수 있는지를 강조할 것임.
| Box B5.1: 정신건강 문제 정의하기
정신건강 문제에 대한 인간의 경험을 설명하기 위해 특정 학문분야에서 몇몇 용어가 사용되고 있음. 이러한 용어의 다양성은 정신건강 장애와 연관된 고통을 설명하는 방식에도 반영되어 있음. 국제질병분류(ICD)에서 진단 분류로 정의되는 정신질환 또는 장애는 생애과정에 걸쳐 광범위한 상태로 구성되며, 이러한 상태는 인간이 생각하고, 느끼고, 다른 사람들과 상호작용하는 방식과 같은 정신기능의 장애라는 공통적인 핵심적 특징을 가지고 있음. 이러한 공통적 특징을 제외하고 아동기의 자폐와 지적 장애, 유년기에 나타나는 기분, 불안, 정신병적, 약물 남용 장애, 노년기에 나타나는 치매 사이에는 병인론적 또는 치료적 관점에서 실제 공통점이 거의 없음. 또한 예외 없이 이러한 다양한 모든 상태를 분명히 설명하는 병인론 또는 생물학적 지표가 없으며, 우리는 내면상태에 대한 자가보고 또는 “진단”에 이르는 행동에 대한 관찰에 전적으로 의존함. 따라서, 현재 진단 분류는 분명히 역동적이고, 불완전하고, 개인과 맥락에 따라 상당한 주관적, 문화적 차이의 경향이 있음. 정신건강문제 정의의 가변성 예는 1970년대까지 생의학 분류 체계에 의해 정신질환으로 간주되었던 동성애임. 인권 옹호가들에 의해 선호되는 다른 용어는 정신건강 장애와 연관된 고통이 생물학적 과정이 아닌 사회적 합의 또는 차별의 결과라는 생각을 전달하는 “정신사회학적 장애”임. |
□ The global mental health crisis before the pandemic/대유행 전 국제정신보건 위기
○ 정신질환은 항상 국제인구의 최소 10% 이상에 영향을 미치면서 세계 모든 국가에서 고통의 주요 원인임.
– DALYs (Disability Adjusted Life Years, 장애보정 생존년수)로 측정되는 상대적 부담은 다른 건강상태 부담의 감소를 포함한 다양한 요소, 정신질환 발생 감소의 실패, 발병위험 연령에 진입하는 인구 비율의 증가(특히, 유소년과 노인 인구 수와 비율의 증가)에 의해 모든 국가에서 증가하고 있음(Patel et al. 2018).
– 자살은 청장년(young adults)에서 사망의 주요한 원인이며, 청장년의 사망률은 지난 10년 동안 많은 국가에서 증가하고 있음. 성인기에서 정신질환 부담의 절반 이상이 24세 미만 성인에서 발생함. 이는 생애 과정에서 상대적으로 짧은 이러한 시기 동안 발생하는 동적인 정신사회적 및 생물학적 이행을 경험하는 청소년과 청장년층에서 발생하는 독특한 신경발생학적 과정의 상호작용 때문임. 이러한 시기는 개인이 그들의 부모에게 전적으로 의존적이었던 아이에서 아이를 돌보는 독립적인 성인이 되는 여정임.
○ 정신질환이 있는 사람들(특히, 정신병적 장애와 물질사용 장애를 가진 사람들)은 대부분 동반 만성질환을 위한 의학적 치료의 낮은 질 때문에 훨씬 일찍 사망함.
– 후자는 감금, 고문, 존엄/자유/치료 접근에 대한 기본적 권리의 부정을 포함한 인권 학대를 초래하는 정신질환과 관련하여 만연한 오명과 차별의 결과 중 하나임(Patel and Farmer 2020).
– 실제로 정신질환 국제부담에 대해 공개된 추정치는 국제질병부담 모형에서 건강상태의 유형화에 예상치 못한 변화 때문에 실제 부담보다는 훨씬 낮음. 예들 들어, 자살과 자해는 정신건강상태로 인정되지 않고, 종종 정신건강문제의 결과로 발생하는 만성 통증 증후군(chronic pain syndromes)은 전적으로 근골격계 질환으로 분류되고, 조기사망에 대한 심각한 정신질환의 상당한 기여는 무시됨. 이러한 사실을 고려할 때, 정신질환의 실제 국제질병부담은 YLD(Years Lived with Disability, 장애생존년수)의 30%, DALYs의 13%를 초과함(Vigo, Thornicroft, and Atun 2016).
○ 많은 역학 문헌은 불리한 사회 결정요인에 노출되는 개인(특히, 가난, 성불평등(gender disadvantage), 차별)에서 정신질환의 위험이 증가함을 분명히 보여주었음.
– 이러한 결정요인에 불균형적으로 영향을 받는 인구(예를 들어, 저소득층, 여성, 성 및 민족 소수자, 난민, 분쟁 상황에 놓인 사람들)는 정신질환의 높은 부담을 감내하고 있음(Lund et al. 2018).
– 좋지 못한 정신건강과 사회적 불이익의 세대 간 이전은 정신질환의 위험요소로 가장 일관되게 입증된 불리한 어린 시절 경험과의 연관성을 통해 밀접하게 연결되어 있음. 이러한 생애 초기의 역경은 청소년기의 억압적인 경험과 폭력에 의해 악화될 수 있음. 또한, 청장년과 사회적 약자 또는 소외된 집단은 적절한 치료 접근성이 낮고, 정신건강문제와 더불어 집단의 정체성에 연관된 이중 오명을 경험할 수 있음. 사회적 불이익과 좋지 못한 정신건강을 통한 매커니즘은 양방향으로 연관됨. 즉, 사회적 불이익은 정신질환의 원인이 되는데, 예를 들어 일상의 더 많은 불확실성과 스트레스 요인에 노출이 증가하거나 교육의 기회가 감소함. 한편, 더 좋지 못한 정신건강은 특히 업무에서 생산성 감소 때문에 사회의 다양한 분야에서 차별당하고 보건의료 비용이 증가함으로써 사회적 불이익을 초래함(Ridley et al. 2020).
□ Barriers to justice and equity/정의 및 형평성의 장애물
○ 정신질환 예방 및 치료를 위한 다양한 중재에 대한 강력한 비용효과성 근거에도 불구하고(Patel et al. 2016), 세계의 대부분 사람들은 이 지식으로 이득을 보지 못하고 있음.
– 이러한 사실은 부유한 국가에서도 마찬가지이며, 이는 모든 국가가 정신건강의 측면에서 개발국으로 간주 될 수 있음. 이러한 “차이”의 실제적인 예는 LMICs (low- and middle-income countries)에서는 우울증이 있는 사람이 5% 미만인데, 부유한 국가의 질환자가 전체 1/3에 이르고 있다는 최근 세계정신건강 설문 분석에서 시작되었음(Vigo et al. 2020).
– 대부분의 국가에서 이러한 위기는 부분적으로 정신보건의료에 대한 매우 작은 지출때문일 것임. 실제로 세계의 어떤 국가도 국가의 정신질환 부담에 비례하여 정신건강 자원을 할당하지 않음(Saxena, Sharan, and Saraceno 2003).
○ 정신보건의료에 대한 형평성 있는 접근 장애에 대한 담론에는 두 가지 있는데, 정신건강전문가 부족과 “비과학적” 관점으로 정신질환에 부여하는 오명임(Saraceno et al. 2007).
– 정신건강전문가들은 두 관점을 강력히 홍보하였고, 정신건강의 생물의학적 모델에 대한 변함없는 믿음에 따라 지지하고 있음. 이 모델은 약리학적 제제에 의존하여 개인의 징후를 정신건강 전문가가 주도하는 “치료”에 초점을 맞추도록 이끈 질병분류체계에 명시되어 있음.
– 이러한 모델이 정신질환 고통의 국제질병부담을 줄이는데 불충분하다는 것은 정신보건의료에 대한 좁은 진단 기반 접근법을 강력히 수용한 부유한 국가에서 질 높은 치료 접근성의 격차가 크고 정신질환 부담 감소가 미흡함을 볼 때 분명함. 이러한 제한적 영향에는 정신보건의료에 대한 낮은 수요에서부터 예방과 장기 회복에서 정신사회적 요인의 중요성에 대한 부족한 인식에 이르는 다양한 이유가 있음. 따라서, 우리가 정신건강을 위한 자금이 절실히 필요한 만큼 더 동원할 수 있어도, 이 지점에서 긴급하게 다루어야 할 문제는 이 자금을 어떻게 지출할 것인가임.
○ 국제정신보건 의료인(practitioners)는 이러한 가정에 강력히 도전하였으며, 그 결과는 정신보건의료의 미래를 다시 생각할 필요가 있다는 것을 보여줌.
– 자원이 부족한 환경은 변화의 혁신이 정신질환에 대한 효과적인 중재 접근을 향상하는 기회가 되었음. 이러한 혁신은 거의 공통적으로 심리사회적 치료를 제공하고, 특히 LMICs에서 지배적인 정신성 약물로부터 벗어남을 의미함. 게다가, 이러한 정신사회적 중재는 일반적으로 복잡한 심리학적 치료 패키지(예, 다양한 제공자가 훨씬 더 쉽게 학습하고 제공받을 수 있게 하는 우울증을 위한 행동활성화) 중 대개 하나 또는 몇 개의 요소로 구성되어 단순화되어 있음(Singla et al. 2017).
– 혁신자들은 또한 정신건강 증진 및 예방을 위해 불리한 사회적 결정요소(예, 초기 아동기에 양육가능한 환경 조성, 저소득 인구를 위한 현금 지원, 청소년 정신건강을 위한 학교 사회 환경 향상)를 목표로 하는 중재의 중요성을 설명하고 있음(Shinde et al. 2018; Ridley et al. 2020).
– 이러한 모든 예에서, 제공과 관련된 인간 제공자는 정신건강에서 이전에 공식적 훈련을 경험하지 않은 사람들임. 일반적으로 이러한 제공자들은 지역사회 보건 인력과 같은 기존에 있었던 최전방의 제공자들이거나 연구 또는 시범사업 관계된 일반인임. 이러한 혁신은 사람들이 효과적인 중재의 확산을 상당히 단순화함으로써 치료를 유발하는 정신의학적 진단을 요구하지 않고, 이러한 제공 모델이 정신질환을 가진 사람들에게 더 수용가능하다는 것을 보여주었음. 또한 이들은 전문가 치료 모델과 비교하여 회복률을 보여주었고, 경제성평가는 이러한 혁신이 비용 대비 탁월한 가치가 있음을 발견하였음(Weobong et al. 2017).
○ 지식 생산과 옹호의 한 맥락은 심각한 정신질환을 가진 사람들이 경험하는 제도적 강제(institutional coercion), 폭력, 감금(incarceration), 조직적 배제를 정신질환에 대한 오명의 근본적인 원인으로 설명하고 있음(Thornicroft 2006).
– 이러한 노력의 중요한 요소는 장애 또는 HIV/AIDS 가지고 살아가는 사람들과 같이 다른 소외 집단에서 했던 것처럼 생생한 경험을 가진 사람들의 참여와 리더십임. Global Mental Health Peer Network는 듣고 존중받고, 교육과 취업에서부터 결혼과 보건의료까지 삶의 모든 측면에서 다른 사람들처럼 같은 권리를 누릴 권리를 요구하는 정신건강문제의 살아있는 경험을 가진 사람들이 주도하는 사회적 운동의 예임(Box B5.2).
○ 정신건강에 관하여 평등과 정의를 위한 투쟁을 인식하는 두드러진 정책적 사건은 다음을 요구하는 장애를 가진 사람의 권리(Rights of Pearsons with Disabilities, CRPD)에 대한 UN 협약임.
– 장애의 의학적 모델에서 사고방식, 법, 정부 정책, 사회/경제/정치적 환경에 의해 발생하는 평등(equality)에 대한 장애 극복을 강조하는 사회적 모델로 패러다임의 전환. 사회적 모델에 의해 채택된 접근법은 정신사회적 장애를 가진 사람들이 다른 사람들처럼 의사결정하고 선택할 동일한 권리(특히, 치료에 대해)를 가지고 있고, 법 이전에 동등한 인정에 대한 권리를 가지고 있다는 것을 인정함(Sugiura et al. 2020).
○ 자발적 치료를 금지하거나 상당히 제한하는 법률 제정에서부터 정신사회적 장애를 가진 사람이 치료에 대해 그들의 의지와 선호를 존중하는 치료에 대한 의사결정을 하도록 하는 지원의사결정(supported decision-making)까지 이러한 권리를 실현하기 위한 다양한 중재들이 확인되었음(Sugiura et al. 2020).
– 이러한 지지를 제공하는데 정신사회적 장애를 가진 다른 사람을 의미하는 또래 집단의 역할은 종종 이러한 중재의 핵심임. 그러나 세계 대부분 국가는 강제(coercion), 비자발적 치료, 비인간적 조건에서 감금(incarceration under inhumane conditions)이 빈번한 상황에서 법률에 따라 운영된다는 사실은 변하지 않음. 국제정신보건의 인권에 대한 이러한 오점은 정신질환에 대한 오명에 단 하나의 가장 중요한 기여자임.
○ 국제정신보건에서 다른 약점은 좋지 못한 정신건강에 대한 생애 초기 역경, 폭력, 빈곤의 역할에 대한 강력한 범문화적 근거와 정신건강 결과를 향상시키 위해 이러한 결정요소를 대상으로하는 중재의 영향에 대한 근거에도 불구하고 일차 예방에 대한 관심 부족하다는 것임.
– 주요인 이유는 대부분의 중재가 이들의 옹호를 위해 정신건강 지역사회를 위한 인센티브가 거의 없이 보건 영역 범위 밖에 있다는 것임.
– 정신건강 전문가는 젊은 사람들에게 기분 및 불안장애의 치료법으로 사용된 심리학적 기술의 단순화된 버전을 가르쳐서, 사회적-감정적 역량을 기르기 위한 교육과정의 중재와 같은 개인에 초점을 맞춘 예방적 중재를 강조함. 또한, 이러한 중재법은 그 자체로 SDGs인 빈곤, 젠더 기반 폭력, 생애 초기 역경, 질 좋은 교육, 지역사회자본과 같은 업스트림 사회결정요인(upstream social determinants)을 목표로하면서 예방에서도 역할을 할 수 있으며, 인구정신건강에 더 큰 영향을 미칠 것임(Lund et al. 2018).
| Box B5.2: The Global Mental Health Peer Network
GMHPN(Global Mental Health Peer Network)은 2018년 국제정신보건 운동 계획으로 시작되었음. 이 운동은 국제적으로 살아있는 경험의 리더십을 발전시키기 위해 지속가능한 구조를 만드는 것과 경험 있는 지역사회가 그들의 관점, 의견, 인식, 경험을 공유할 수 있는 정교한 의사소통 플랫폼을 만드는 것을 포함함. GMHPN의 미션은 “개인의 자율권(empowerment)과 세계의 가치 있고 동등한 시민으로 그들의 경험, 가치, 의견의 존중과 인정을 격려를 통해 국제적으로 경험을 가지고 살아가는 사람들의 목소리의 강화”임. GMHPN의 풍부하고 다양한 생존 경험의 전문지식은 현재 67명의 국제정신건강 경험 리더와 함께 30개 국가 이상을 대표함. GMHPN은 세계의 모든 국가로부터 경험있는 리더십을 가지기 기대하고 있으며, 이는 정신보건에서 변화를 끌어내는데 중요할 것으로 기대함. |
□ Global mental health in the shadow of the pandemic/대유행 그림자 아래 국제정신보건
○ 코로나19 대유행은 여러 가지 경로로 기존의 위기를 확대하여 위협하고 있음.
– 현재 전 세계적으로 심각한 코로나19 감염으로 고통받고 있는 상황에서 자가보고 장애(self-reported distress)가 증가하고 있다는 많은 보고들이 있음(Kola et al. 2021). 개인은 대유행으로 인해 사랑하는 이에 대한 상실에서부터 감염의 끊임없는 위험, 생계 상실, 사람들이 이전의 모습으로 언제 돌아갈 수 있을지에 대한 불확실성, 바이러스 과학에 대해 마구 쏟아지는 혼란스러운 메시지(진짜 또는 가짜), 대유행 후 시나리오가 어떨지에 대한 합의의 부족까지 다양한 스트레스원에 직면하였음. 불안, 무서움, 수면장애, 과민함(irritability), 절망감이 널리 퍼진 것은 전혀 놀랍지 않음. 이러한 많은 정신건강장애(mental health distress)는 일상에서 보기 드문 불확실성과 혼란에 대한 정상적인 스트레스 반응으로 이해될 수 있을 것임. 다음 해까지 연장된 지속된 스트레스원과 절대적 빈곤의 수준에서부터 불평등(inequality)과 젠더 수준 폭력에까지 이르는 사회와 불리한 사회결정요인에서 엄청나게 증가하고 있는 일상에서 지속되는 변화가 발생하는 것은 잠재적으로 새로운 정신질환의 “유행” 또는 대유행을 예고함.
○ 실제로 이러한 불리한 사회결정요인을 다루는 어떤 구조적 정책이 없기 때문에 인구집단에서 장애의 평균수준이 증가하는 것은 임상적으로 중요한 정신질환의 부담 증가를 예견함.
– “절망의 죽음”은 2008 경제침체 후 경제활동가능 나이의 백인 미국인에서 사망률이 증가하고 기대수명이 감소한 것의 원인으로 기록되어 었음(Case and Deaton 2020). 사망률과 관련된 자살과 물질남용(물질남용은 정신질환보다 보건의료에서 훨씬 더 차별받기도 함)은 대체로 이러한 죽음을 설명함. 이러한 경우에 대유행은 세계의 많은 국가들을 위협함. 이러한 위협은 국제적이고 훨씬 오래 지속될 것 같음.
○ 또한 대유행은 인구집단의 하위그룹에 영향을 미치는 사회결정요인을 불균형적으로 증폭시켰음.
– 이미 위험한 삶을 살아가는 노숙자와 일일노동자와 같은 저소득 집단은 수천만의 사람들이 그들과 그들의 자녀들에서 재난적 결과로 빈곤에 빠지게 되면서 특히 매우 심하게 충격을 받았음. 이러한 자녀들의 불리한 아동기 경험은 이후 성인기에 좋지 못한 정신건강의 위험요인됨(Cash and Pate. 2020). 여성들은 폭력적인 파트너와 함께 집에 갇히고 그들의 전문적인 직업과 함께 어린 자녀를 돌보고 집안일의 삼중부담을 감내해야 했음(Chapter A2). 바이러스에 가장 적게 영향을 받은 어린이와 청장년은 대유행을 억제하기 위한 정책에 최악으로 영향을 받았음. 특히 대유행 억제를 위한 교육기관의 폐쇄는 전체 청장년층에서 궁극적으로 더 좋지 못한 건강과 사회적 결과를 초래할 것이라는 추정이 있음(Christakis, Van Cleve, and Zimmerman 2020). 그러나 코로나19 대유행은 정신건강문제를 가진 사람들이 감염에 더 취약 할뿐만 아니라 그 결과 죽음을 포함하여 더 나쁜 결과로 고통받을 것이라는 것을 다시 보여주었음(Wang, Xu, and Volkow 2021). 부분적으로 이러한 역효과는 봉쇄가 일반 및 정신건강서비스 파괴에 미치는 영향의 결과임.
○ 대유행 이후 원격의료 플랫폼을 포함하여 증가하는 정신질환을 다루는 다양한 계획이 수립되는 한편(Kola et al. 2021), 이러한 계획은 수적으로 매우 부족하거나 종종 감당할 수 없는 가격인 정신건강 전문제공자에 심하게 의존하는 한계로 어려움을 겪음.
– 이러한 어려움은 정보격차(digital divide)에 의해 더 악화되었는데, 디지털 문해력(literacy)과 충분한 인터넷 연결은 많은 인구의 막연한 목표임. 여전히 이러한 계획은 원격서비스 제공의 가능성과 심리학적 치료의 가치를 보여주고 있으며, 이러한 부분은 대유행이 물러난 후 정신보건의료체계 개혁을 위한 노력의 초석이 되어야 함.
| Box B5.3: 집단적 문제 해결을 위한 개인적 해결책 극복하기: 이탈리아에서 코로나19 대유행 동안 지역사회 기반 정신보건의료서비스의 증거
이탈리아에서 민간서비스 제공자 영향의 증가와 함께 국가보건의료체계(National Healthcare System)의 점진적 재정지원 삭감은 정신건강 수요의 충분하지 못한 보장을 초래하였음. 이러한 부족에 대한 해답은 사회 및 건강 불평등의 중요한 결과와 함께 자유시장에서 모색되었음. 이러한 상황에서 2013년 시민집단, 심리학자, 심리치료사는 북부 이탈리아 토리노에 Sportello TiAscolto를 설립하였음. 이러한 체제는 오늘날 밀란, 볼차노, 레체, 볼로냐로 확대되었고, 임상 및 비임상적 서비스를 통해 정신건강 수요에 반응하려고 노력하고 있음.
Sportello TiAscolto의 핵심적 가치는 접근성, 지속가능성, 정치적 참여임. 접근가능한 정신보건의료를 제공하는 것은 우리의 주요한 목표 중 하나이나 유일한 목표는 아님. 우리는 대체로 단지 기술적인 것으로 고려되는 임상 심리학의 더 협업적 및 정치적 실행을 목표로 함. 따라서 우리는 사회 및 집단적 행동의 다양한 형태에 참여하는 것이 중요하다고 생각함.
예를 들어, 우리는 비용을 환자의 재정 자원에 기초하여 협상하는 시스템을 통해 임상적 치료가 더 접근가능하고 지속가능하도록 만듦. 상호주의의 원칙에 따라 사람들은 그들의 경제적 가능성에 일치하는 기여를 하도록 요구받고, 모든 비용은 치료사들에게 균등하게 재배분됨(따라서 간접적으로 환자들 사이에). 이러한 시스템은 임상 상담의 균등한 기회를 승인하고 경제에 기반한 차별을 예방하는 목표에 역할을 함. 우리의 환자가 우리의 비용 재분배 시스템의 의미에 민감하게 하는 것이 우리에게는 중요하며, 또한 환자는 자신을 돌봄으로써 지역사회에서 동료시민을 돌볼 수 있음.
우리는 개인이 경험하는 장애 구조 및 사회적 원인에 영향을 미치기 위해 정신건강문제는 집단적 및 정치적 관점에서 다루어져야 함. 건강은 사람들 사이의 상호작용과 실제 삶의 상황에서 존재하기 때문에, 임상적 서비스는 정치적 영향이 전혀 없을 수 없음. 따라서 진단은 비판적 시선으로 다루어져야 함. 우리는 우리 환자의 개인적 경험을 조사하기 때문에, 우리는 환자들에게 그들의 개인 이야기가 개인의 안녕에 한계와 기회가 되는 사회적, 경제적, 문화적 구조에 어떻게 연결되고 형성되는지를 생각하게 함. 과도한 심리학화를 막기위해서, 우리는 내부보다는 외부 조치 과정이 더 효과적인 사례를 평가하기 위해 고객의 실제 삶의 상황을 평가함.
조직으로써 우리는 우리의 정치적 참여를 현실화하는 것을 목표로 하는 다양한 조치에 관여함. 이러한 목표는 다음의 주요 방향성을 따름.
· 지역 및 국가 네트워크 참여 및 증진
· 노숙자, 이민자, 난민 및 정치 망명자를 포함한 사회적 약자 집단과 함께 일함
· 더 폭넓은 결정요인에 기인하는 건강 문화 증진
건강 문화 증진을 위해, 우리는 인지 향상 캠페인, 행사, 훈련을 통해 과도한 치료(over-medicalization)와 이윤 추구 논리에 반대함. 실무 집단은 우리의 경험을 평가하고 이것이 재현가능한 모델을 개발하고 있음.
우리 프로젝트의 핵심은 참여임. 수년에 걸쳐 지역사회 파트너 및 활동가는 조직의 원칙과 목표에 더 많이 참여하고 있음. 우리는 비슷한 프로젝트를 시작할 의사가 있는 생각이 비슷한 동료들과 우리의 모델을 공유할 기회를 가졌음. 질문지를 사용하여 우리는 우리의 환자로부터 피드백과 제안을 수집하였으며, 이를 평가와 계획을 위한 도구로 사용하였음. 우리 훈련과정의 이전 환자와 학생은 우리에게 합동 프로젝트를 제안하였으며, 때때로 파트너 조직을 설립하였음. 다른 영토에서도 사작되면서, 우리는 행동하고 네트워크로 반응하고 정치적 담론에 참여할 우리의 역량을 강화하였음.
우리는 이 접근법이 정신건강의 목표를 향해 공동체적 차원(communitarian dimension)에 기초하여 더 접근가능하고, 참여적, 집단적, 정치적으로 정통하게 만든다고 생각함. 그러나 코로나19 대유행은 위기의 시기에 우리 사회가 집단적 건강에 고립된 개인에 기초한 대응을 모색하고 의존하였음. 2020년 이후, 우리는 집단적으로 문제라고 인식하는 코로나19 위기와 관련된 문제적 상황을 경험하였음. 대유행은 다른 사회집단에 다른 영향을 주었는데, 이러한 차이는 사회적 불평등과 이전의 정신건강문제와는 별개로 개인이 상황에서 직면한 “시작하는 상태”에 심하게 연관되어 있음. 그럼에도 불구하고, 개인의 이야기와 치료의 수요는 사회적으로 공유되고 공동으로 관련 있는 문제에 대한 상당한 지지(alignment)를 보여줌.
우리 접근법에 대한 이러한 전제와 기본에도 불구하고, 우리는 사회적으로 공유된 장애가 만들어진 급성 위기의 시기 동안 사람들이 대처와 센스메이킹(사람들이 집단적 경험에 의미를 부여하는 프로세스)을 위해 특권적 방법으로 개인을 돕기 위해 모색하는 경향을 발견했음. 이러한 선호는 더 많은 집단적 형태의 조치와 상호돌봄(mutual care)의 비용을 대가로 함. 동시에 우리는 정신건강 전문가 집단으로서 개인의 정신사회학적 지지에 접근의 확대를 목표로 하는 계획을 지지하는 우리의 경향을 발견했음. 이러한 것들이 개인의 상황에서 효과적이기 때문에, 우리는 이러한 방법이 널리 퍼진 사회적 응급상황에 분절적 대응을 이끌 수 있다는 것을 알게되었음.
집단적 위기와 사회적으로 공유된 장애의 시기에서와 같이, 우리는 이를 이탈리아 북부에 있는 사람들이 우리들 자신을 포함하여 정신건강전문가에 의해 즉각적으로 제공되는 전문적이고, 의학적으로 개인 치료로 정의되는 것을 주로 추구하는 중요한 사회적 증상이라고 생각한다. 여전히 심리치료사와 정치적으로 참여하는 시민으로서 우리의 유리한 점은 우리가 미래의 조치를 위해 매우 유용한 정보(때때로 불편할 수 있는)를 수집한다는 것임. 예를 들어, 우리는 아파트가 과도하게 붐비고 가정폭력 수준이 증가한 가운데, 사회와 다른 사람에 대한 분노, 분개, 불신과 미래에 대한 두려움, 불안, 안전과 확신의 상실, 외로움, 슬픔, 고립을 확인하였음.
밝은 측면에서, 많은 사람은 이 위기를 우리의 삶을 새로운 궤도로 정하기 위해 중요한 결정을 함으로써 개선과 변화의 기회로 보고 있음. 이러한 중요한 결정에는 다른 도시로 이사, 장례성이 없는 직장을 떠나기, 오랫동안 단절된 우정 회복, 정치적 참여 재개가 있음. 우리는 걱정스러운 우리 사회의 연계 붕괴와 대조적으로 건강한 사회 연대 해결을 위한 필요를 확인하였음. 이러한 시나리오에서 활동적인 시민 참여만이 더 공정한 삶의 맥락에 기여 할 수 있음. 전문적인 보건의료에서, 정치적 인지와 지역사회 참여 증가는 광범위한 건강증진을 위한 중요한 조치임. |
□ Re-imagining mental health: from categories to people/유형분류에서 사람으로 정신보건 재설계
○ 다시 정리하면, 대유행 전부터 국제적 정신보건 위기가 있었으며, 정신보건의료에 더 많이 지출하지만 좁은 생물의학적 및 전문가 치료 모델을 적용하는 국가에서는 기대만큼 인구집단에서 정신건강 관련 고통의 부담에 감소가 없었음. 이는 보건의료 지출 및 예방 투자와 질병부담 감소 간 적어도 상관관계가 있지만, 이는 “신체적” 건강결과와 분명히 대조적임. 대유행은 모든 곳에서 정신보건을 재설계하는 기회를 제공하였으며, 핵심은 정신질환이 개인의 맥락을 넘어 경험하는 것의 폭넓은 차이에서부터 이러한 것들이 다루어지는 방식에 이르기까지 다양성을 포괄할 필요를 분명하게 인식하는 것이었음. 2018년 국제정신보건에 대한 Lancet 위원회는 정신보건을 재체계화하기 위한 주요 세 가지 원칙을 규명하였음(Patel et al. 2018).
○ 첫째, 우리는 정신질환을 분류하고 명칭을 붙이는 좁은 진단 기반 접근법을 벗어나 감염 질환에 잘 작동하고 의학의 정당한 학문분야로 인식되는 것을 추구하는 정신의학에 바람직한 접근법으로 바꿀 필요가 있음.
– 그러나 이러한 접근법은 기본적 및 역학적 과학으로부터 수십 년 동안 지지받지 못했을 뿐만 아니라 국제적으로 지역사회에서 받아들여지지 않았음.
– 이러한 접근법의 지난 반세기 동안 연구 및 의료서비스(practice)에 대한 지배적인 영향을 고려하면, 우리는 정신건강의 다양한 측면의 본성을 포괄하도록 점진적으로 수정하고, 평가(assessement)와 치료 계획에 대한 접근법을 반복적으로 개선하는 것이 필요하다는 것은 분명함.
– 실제로, 이러한 방향성의 첫 단계는 ICD-11에서 정신질환의 최신 분류에서 시작되었음. 궁극적으로 목표는 기분, 인지 능력, 충동성과 같은 특정 정신건강 기능과 경험을 특징짓기 위해 모든 개인에게 다음의 두 단계로 적용할 수 있는 다양한 측면의 방법이 될 것임. 첫 번째는 한쪽 끝의 전반적인 안녕에서부터 다른 쪽 끝의 정신사회적 장애까지 더 높은 수준에서, 두 번째는 신경과학적 수준임. 실제로 신경과학적 수준은 심리학적 기능의 많은 개별 영역에 걸친 정신건강을 평가하고 인간 중심 방식으로 특정 영역에서 장애를 다루는 것을 포함함. 우리는 더 이상 정신건강문제와 개인에게 드러나는 다양한 모습을 표면적으로 동질한 진단 그룹으로 분류하고, 동일 진단을 가진 모든 사람들을 동일하게 적용(예, 말라리아)하는 표준화된 치료 패키지 또는 알고리듬을 적용하려고 하지 않을 것임.
○ 둘째, 우리는 정신건강을 양육 또는 본성에 의해 결정되는 토론을 완전히 거부할 필요가 있음.
– Lancet 위원회는 정신건강(과 정신질환)을 이해하는데 유전학적 요소, 생애 초기의 경험, 생물학적 체계 간 상호작용(신경발생학적 과정에서부터 장내미생물에 이르기까지)을 인지하는 수렴적 접근법(convergent approach)을 제안하였음.
– 중요한 것은 이러한 개별 영역은 위험과 보호의 두 요소를 포함한다는 것이며, 이러한 영역 중 하나에서조차 인구집단의 상당한 이질성을 고려할 때 모든 영역에서 각 요소 조합의 합은 잠재적으로 무한함. 그러나 이는 진단 분류의 인위적 적용이 각 개인의 개인적 삶의 이야기에 깊이 내재된 정신질환의 독특한 인과 경로 인지에 대한 실패를 설명함.
– 또한 수렴적 방법은 특히 환경적 결정요인(사회적, 경제적, 신체적)의 역할을 강조하는데, 특히 뇌가 가장 바뀌기 쉽고 환경적 영향에 반응하는 생의 첫 20년 동안이 중요함. 이 접근법은 정신건강을 증진하고 정신질환을 예방하는데 집, 학교, 이웃, 사회, 증가하는 디지털 공간에서 양육 환경의 중대한 중요성을 강조함.
○ 셋째, 우리는 인권의 시각을 통해 정신건강을 재구성할 필요가 있음. 최소 세 가지 종류의 권리는 특히 국제적으로 정신건강을 변화하는데 관련이 있음.
– 첫 번째 권리는 정신건강에 부정적으로 영향을 미치는 알려진 피해(특히, 아동기 역경, 생애 주기의 폭력, 어떠한 형태의 차별, 빈곤 상태에서 정신건강에 해로운 효과)로부터 보호받을 권리임.
– 두 번째 권리는 정신건강질환에 대한 지불능력에 상관없이 다른 건강상태와 동등하게 치료를 받을 권리임.
– 가장 중요한 세 번째 권리는 개인이 받고자 한다면 강제(coercion)나 두려움 없이 어떤 형태의 치료를 받을 것인지 선택할 권리임. 이 세 번째 권리는 건강문제에 대해 치료를 거부할 권리를 포함하여 어떤 문제에서든지 심리사회적 장애를 가진 사람의 평등에 대한 CRPD(장애를 가진 사람의 권리에 대한 UN의 협약)의 비전과 맥락을 같이함. 이 권리는 가장 논쟁적인데, 일부는 보건의료 중재를 완전히 이해하고 동의하는 능력 자체가 정신질환에 의해 심각하게 위태로울 수 있고, 이 권리가 형식과 내용으로 실현되면 심지어 개인의 정신건강을 더 악화시킬 수 있다는 위험이 있음. 심각하게 우울한 사람이 자살할 의도를 가지는 것이 CRPD 조항에 대한 해석의 다른 관점 간 합의를 끌어낼 수 없는 “해결하기 어려운 사례(hard care)”의 예임(Mahomed, Stein, and Patel 2018).
○ 이러한 원칙을 실행하기 위해 광범위한 이해관계 간 협력이 필요한데, 전문적인 정신건강 훈련을 받지는 않았지만 지역사회에 거주하는 동료지지 및 지역사회 근로자에서부터 간호사, 전통치료사, 조산사에 이르는 최전방 근로자 및 치료 제공자의 협력이 중요함.
– 회복 과정을 지지하기 위한 가족 구성원 및 중요한 다른 사람의 참여는 종종 주요한 전략임. 근거는 정신질환에 영향을 받는 많은 사람들이 적절히 훈련 및 관리감독 받는 가장 일선의 근로자들에 의해 회복을 위한 효과적인 도움을 받을 수 있으나, 실제로 이러한 접근법의 보장은 국제적으로 0%에 머물러 있다는 것을 분명히 보고하고 있음.
– 이러한 혁신적인 정신보건의료 모델에 대한 보장을 향상시키는 것을 방해하는 주요한 요소는 거대 제약회사의 강력한 기업 로비 파워와는 대조적으로 심리학적 치료를 위한 상업적 및 기득권의 관심 부족임.
– 따라서 심리학적 중재를 강조하는 질 좋은 치료에 대한 접근성을 위한 강력한 운동을 시작하고 확대를 지지하기 위해 정부와 기부자가 합심하여 조치를 요구하고 하는 것이 필요함.
– 확대는 또한 전문가가 주도하는 워크숍과 관리감독의 전통적 전략과는 상당히 다른 접근법을 요구하기도 하는데, 전통적 전략은 내재적으로 확장이 불가할 뿐만 아니라 획기적인 방법을 종종 부족하고 고비용 “전문가”에게 제한함.
– 이러한 접근법을 확대하기 위한 최근 혁신적인 방법은 심리학적 치료와 질 보장을 위한 동료 관리감독의 제공에서 디지털 훈련의 수용가능성 및 효과성을 보여주고 있음(Singla et al. 2014; Muke et al. 2020). 이러한 혁신이 결합하고 확대되면, 이러한 혁신은 의학에서 가장 효과적인 중재 중 하나에 접근하도록 변화할 수 있음. 이것은 가장 일선의 제공자가 심리학적 중재를 배우고, 제공하고, 숙달하도록 하게 하는 다양한 디지털 도구를 사용하는 추구하는 정확하게 EMPOWER 플랫폼의 목표임.
| Box B5.4: 정신보건의료를 제공하기 위한 가장 일선의 인력 양성
가장 일선 인력이 제공하는 간단한 심리사회적 중재 효과의 근거는 정신보건의료를 국제적으로 변화시키기 위한 가장 유망한 기회임. 이러한 근거를 확대하는데 주요 장애물은 전문가 주도, 대면(in-person), 워크숍 기반 훈련 및 관리감독에 역사적으로 의존하는 것임. EMPOWER는 비전문가 보건인력이 광범위한 정신건강문제를 위한 심리학적 중재를 배우고, 숙달하고, 제공하기 위해 도구의 세트로 구성된 혁신적인 디지털 플랫폼을 구축하는 프로그램임.
이 장을 쓰는 시점에 이 프로그램은 우울증을 위한 전통적 대면 훈련과 Healthy Activity Program을 제공하는 인도의 ASHAs (Accredited Social Health Activists)의 두 가지 버전을 비교하는 무작위 임상시험을 완료하였음(Muke et al. 2020). 훈련을 위한 대본은 2011년 텍사스에서 초기 신상품을 위해 US 상황에 적용(남반구에서 개발된 중재를 부유국에 사용하기 이해 적용하는 드문 예임)되었음. 관리감독과 질 보장을 위한 디지털 도구의 설계 및 시험이 2021년 인도에서 시작될 것이며, 청소년과 초기 아동 개발을 위한 새로운 문제해결 커리큠럼이 추가될 것임. 더 많은 정보를 위해서 다음을 참고: www.empower.care |
○ 그렇지만 하나의 정책을 모든 정신보건의료에 적용할 수는 없음(또한 모든 비감염성 건강상태에도).
– 변화하는 (대표적인 예로, 정신분열증에서 유전적 항정신성 약물, 고도 우울증의 항우울제, 양극성 장애를 위한 리튬, 아동기 고혈압을 위한 메칠페니데이트)약물 또는 급성 악화 동안 짧은 입원을 포함하는 더 특별한 치료를 필요로하는 사람들이 항상 있음. 훨씬 더 해로운 전기자극요법은 심각하고 잠재적으로 생명을 위협하는 우울을 가진 사람에게 신중하게 사용될 때 중요한 역할을 함.
– 따라서, 사람들이 바람직한 결과의 실현을 위해 조직적이고 매끄러운 방식으로 협력하여 일하는 정신건강전문가와 일차 및 지역사회 치료 제공자 간 밀접한 파트너십을 포함하는 협력 치료(collaborative care)는 가장 최선의 근거 기반 제공 모델을 구성할 것임. 물론 이 모델은 모든 만성질환 대상의 동일 제공 모델이며, 현대의학 발전에서 역사적 기원을 가지는 틈을 연결하면서 신체적 및 정신건강문제의 치료를 통합하는 기회를 제공함. 정신과 신체 보건의료의 통합은 아마 보편적 건강보장의 중심 비전일 것임.
| Box B5.5: 보편적 건강보장에 정신건강을 통합하는 5C 접근법
․사람 중심(person-centered): 환자에게 있는 문제보다는 환자에게 중요한 것에 초점을 맞추는 것인데, 이는 기능적 수요, 복합 동반상병, 사회적 고통에 주의를 기울이는 것과 존엄을 유지하면서 회복하도록 개인 및 지역사회 자원을 강화하기 위한 사람들의 자율적 권한
․지속가능한 및 장기 계획: “치료”는 드물고 치료의 목표는 삶의 질과 건강을 최적화
․제공을 위한 지역사회 플랫폼: 오명, 순응(adherence), 효과적 치료 활용의 장애물을 다루기 위해 가족과 폭넓은 지역사회 참여
․협력적 치료(collaborative care): 질 높은 치료의 높은 보장성과 필요로 할 때 치료의 강화를 조기에 강화시키는 것을 보장하기 위해 일차의료의 지역사회 인력 또는 사례관리자(case managers)와 전문가 제공자에 의한 매끄러운 조율
․연민의 입장: 환자 참여의 가중 중요한 요소인 희망을 주입시키고, 건강증진 행위에 동기를 부여하고, 강력한 신경과학적 기초를 가진 플라시보 효과를 이용 |
○ 이제 가장 중요한 과제는 이러한 근거를 사람들이 근거 기반 중재 확대의 과정을 알도록 권한을 줌으로써 지역사회 힘을 촉발하고, 이러한 중재를 제공하는 기술을 획득하고, 이러한 치료를 필요로하는 사람들을 위해 전문적인 정신보건서비스에 접근하도록 정치적 힘과 자원을 동원하고, 정신보건서비스가 책임을 가지도록 근거를 전달하는(translate) 것임.
– 이러한 노력은 특히 정신질환에 대한 생생한 경험을 가진 사람들에게 권한을 주는데 초점을 맞추어야 함. 이러한 정신질환에 대한 생생한 경험을 가진 사람들은 사회, 특히 교육, 고용, 시민권의 모든 영역에서 배제되거나 차별받지 않아야 함. 또한 생생한 경험을 가진 사람들과 사회적 접촉은 참여(inclusion)와 동등함(parity)에 거대한 장애물을 다루기 위한 가장 효과적인 전략이기 때문에, 정신질환에 대한 생생한 경험을 가진 사람들의 참여는 정신질환에 관련된 만연한 오명, 차별을 다루는데 중요함(Thornicroft et al. 2016).
– 정신건강과 사회적 결정요소를 분리할 수 없는 연관관계를 인지하는 것은 정신질환을 가진 사람의 치료가 그들의 임상적 증상(symptom)과 함께 동시에 사회적 결정요소를 다루도록 보장할 뿐만 아니라 구조적 수준에서 조치를 요구함(예들 들어, 급성 부채를 경감시키기 위한 현금지원(cash transfer)과 어린 아이들에게 양육 환경을 제공하기 위한 저소득 가족 지원) (Lund et al. 2018). 이는 많은 영향을 받는 사람들에게 고질적으로 낮은 수준에 머물러 있는 장기 회복률을 향상시키기 위한 가장 중요한 전략임.
○ 정부는 정신건강증진을 위한 중재의 실행, 정신질환을 위한 예방과 치료, 다양한 부처에 걸친 영역 간 인정과 협력(coordination)을 위해 보건의료체계 전반에 걸쳐 리더십을 구축하는 것이 필요함.
– 이러한 집단적 관리(collective stewardship)의 일부가 되는 보건 이외의 다른 중요한 영역은 교육, 장애, 재정, 노동과 관계있음.
– 이러한 영역 간 교차하는 조치는 분쟁에 영향을 받는 상황에서 정신사회적 프로그래밍의 특징임(Inter-Agency Standing Committe 2007). 이러한 정신사회적 프로그래밍은 외상후 스트레스 장애(PTSD, post-traumatic stress disorder)에 대해 이전에 지배적으로 초점이었던 임상적 중재에서부터 사회적 결정요인, 기본 욕구(basic needs), 정신건강에 대한 더 넓고, 지역사회에 기반한 강조에 대한 필요를 인정하는 것으로 변화를 끌어냈음. 정신건강에 대한 해를 줄이고 안녕을 촉진하는 정책 수립은 이러한 영역 전반에서 실행되어야 함(예를 들어, 괴롭힘(bullying) 또는 직장내 괴롭힘(workplace harassment)을 다루고, 직장인 보조 프로그램에서 신체 건강과 동등한 수준을 확립하고, 효과적인 스트레스 관리 기술을 학습하기 위한 훈련 기회를 제공하고, 저소득 집단에 현금지원을 제공하고, 모든 어린이에게 건강한 학교 환경을 촉진하는 것).
– 다양한 영역과 부처에 걸친 조정에 내재하는 문제는 정신건강을 위한 관리의 책임을 관련된 모든 부처로 구성된 교차하는 영역 간 그룹(inter-sectoral group)에 귀속시킴으로써 해결할 수 있을 것임. 유사하게 책임(accountability)에 대한 방식은 정신건강의 상위 결정요소에서부터 근거 기반 중재의 효과적인 보장과 정신질환을 가진 사람의 사회적 참여(social inclusion)에 이르는 다양한 지표를 모니터링 해야함(Saxena et al. 2019).
○ 정신건강 전문가들은 이러한 재설계된 정신보건의료체계에서 중심적인 역할을 하지만, 그들의 기여는 임상적 중재를 넘어서 역량 개발과 질보장 노력에 참여하고, 그들의 전문성을 필요로하는 환자에게 의뢰 경로(referral pathways)를 제안하고, 한 목소리로 구조적 장애물을 다루기 위해 다양한 집단과 손을 잡음으로써 협동적 치료 모델(collaborative care model)에 대한 지지를 포함해야 함.
– 가장 중요한 장애물은 국가 및 국제적 수준에서 모두 정신건강에 지속적으로 투자가 부족하다는 것(Gilbert et al. 2015)과 이러한 암울한 상황이 보건자금이 대유행쪽으로 전환되고 사회 및 개발 영역의 자금을 줄이는 경제침체 때문에 더 악화될 것이라는 것임.
– 이러한 현상은 많은 정신질환이 국제질병부담의 주요한 기여요인임을 확인한 첫 번째 국제질병부담 보고 덕분에, 정신건강이 마침내 세계의 선두적 개발 기구에 의해 우선순위로 인식되었던 1990년대 말에 발생하였었음. 그러나 정신건강은 그 이후 2000년의 새천년개발목표(MDGs, Millennium Development Goals)에서 완전히 논의 대상에서 제외됨. 15년 후 정신건강은 지속가능발전목표(Sustainable Development Goals, SDGs)에서 정당한 자리를 차지하였음. 그리고 세계에서 대유행이 여전히 휩쓸고 있는 지금, 정신건강 위험은 다시 그들로 떠밀려졌음. 이러한 운동에서 생생한 경험을 가진 사람들의 참여와 리더십은 이러한 장애물을 성공적으로 다루기 위해 아주 중요한 전략이 될 것임.
□ Conclusion/결론
○ 대유형 전부터 정신질환은 이미 국제적으로 고통(suffering)의 선두적인 요인이었으며, 가장 소외된 건강문제였음. 대유행은 정신건강의 사회 결정요인을 악화시킴으로써 이러한 위기를 악화시킬 것임.
– 그럼에도 불구하고, 대유행은 또한 정신보건의료를 재설계하기 위한 유일하면서도 역사적인 기회를 주고 있음. 왜냐하면, 정신건강의 영향이 널리 입증되고 인정되었으며, 기존의 정신보건의료체계가 광범위한 인구집단 영향에 제대로 대응하지 못함이 완전히 드러났기 때문임.
– 이러한 사실은 정치적 의지, 자원, 다양한 경험을 포괄하는 필요성을 입증하는 과학을 확대하기 위한 지역사회 요구를 동원하기 위한 적절한 기회를 잘 보여주고 있음.
