[글로벌 헬스 와치 6판 요약 발제문] B1장: ‘보편적 건강보장(UHC)’과 ‘일차보건의료(PHC)’

한국민중건강운동은 2023년 3월 6일부터 7월 10일까지 [글로벌 헬스 와치 6판: 팬데믹의 그늘에서] 함께 읽기 세미나를 진행합니다. 세미나에 함께 하지 못하는 분들과도 책의 내용을 함께 나누고자 요약 발제문을 차례로 올립니다.

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발제 일자: 2023.04.03 / 발제자: 김주영

 

목차

□ Introduction

□ Universal Health Coverage and the Sustainable Development agenda

□ The primacy of UHC

□ One step forward, two steps backwards

□ Peak UHC: not so much …

□ UHC meets the pandemic

□ UHC in implementation

□ The dangers of “purchasing” from the for-profit private sector

□ Global financing for healthcare: boosting the private sector

□ Private provisioning destroys all advantages of public funding

□ Conclusion

 

□ Introduction

○ 보편적 건강보장(Universal Health Coverage, UHC)은 개별 국가 및 국제보건에서 주요한 건강 전략

– 보편적 건강보장에 대한 논의는 국제보건기구(World Health Organization, WHO)와 세계은행(World Bank, WB)이 이끌었고 지속가능발전목표(Sustainable Development Goals, SDGs)에 포함

– 글로벌 헬스 와치(Global Health Watch, GHW) 4의 Chapter B1에서 보편적 건강보장의 기원을 논의. 보편적 건강보장 원칙이 보건분야 개혁을 위한 기초에 포함된 과정을 소개

  • 특히, 일차보건의료(Primary Health Care, PHC) 방식과 보편적 건강보장 정책 방향 간 차이를 강조
  • 알마아타 일차보건의료(Alma-Ata PHC) 논의에서는 지역보건의료인력(community health workers)의 중요한 역할과 지역사회 참여를 포함하여 일차보건의료 분야를 정립하고 지지하였다. 일차보건의료 방식은 보건의료체계가 보건의료의 사회 및 환경적 결정요인에 대해 지역사회와 긴밀하게 협조하기를 기대한다.
  • 반면, 보편적 건강보장은 정책 방식은 재정보호(financial protection)에 집중하는데, 반드시 단일 (공공) 제공자일 필요는 없으나 공공과 단일지불자 재정조달을 주장한다. 보편적 건강보장은 보건의료체계를 강화하도록 하고 일차의료의 중요성을 강조하지만, 지역사회 참여 문제를 논의하지는 않는다. 또한 보편적 건강보장에서는 비용을 상승시키거나 모두를 위한 형평한(equitable) 접근에 장애가 되는 민간 제공자의 역할을 비판하지 않는다.

 

케어(care)가 아닌 보장(coverage)이라는 용어는 케어의 제한적인 범위를 말하거나 보험제도에서 등록을 의미하는데 사용된다. 보건의료 공급에서 영리추구 민간 부분을 참여시키는 것은 재정 불균형과 더 많은 자금이 공공에서 민간 영역으로 이동하면서 제공자 포획을 초래하고 이에 따라 기존의 건강 불평등(health inequities)을 더 강화하였다. 보편적 건강보장 위험의 보험 기반 모형은 일차보건의료의 재원과 다른 공공보건 프로그램의 비용으로 활성화되었다(Sanders et al. 2019)

 

※ 기업 포획corporate capture)

개인이나 기업이 이익집단을 형성, 정치인과 관료들을 설득해 기업에 유익한 각종

규제정책을 이끌어내는 것

 

– 이 장은 보편적 건강보장에 대한

  • 국제정책 개발 및 수행 절차 추적(2015년-2020년), 국제보건 아젠다 추진에 대한 영향
  • 코로나19 유행의 영향, 특히 중저소득국가(low- and middle-income countries, LMIC)에서 코로나19가 보편적 건강보장의 실행을 어떻게 위태롭게 하였는지
  • 많은 국가에서 실행된 보편적 건강보장에 대한 구체적·비판적 평가, 특히 문제적 서비스 구매 방식

 

□ Universal Health Coverage and the Sustainable Development agenda

○ WHO와 UN(United Nation)은 지속가능발전목표 개발과정에서 보편적 건강보장을 주요한 건강 목표로 주장(Leadership Council 2013)

– 보편적 건강보장은“전 연령 모든 사람의 건강한 삶을 보장하고 안녕을 촉진”을 목표로 하는 SDG 3의 13가지 하위 목표 중 하나(SDG 3.8) (보편적 건강보장에 대한 비판은 GHW 5 Chapter A1 참고)

– SDG 목표 3.8은 재정적 위험 보호, 질이 보장된 필수보건의료서비스에 대한 접근과 안전, 효과성, 질이 보장되면서 부담가능한 필수의료와 모두를 위한 백신을 포함한 보편적 건강보장을 달성하고자 함.

 

○ 지속가능발전목표 도입 후 건강권리와 안에 보건의료서비스 역할에 우선순위를 두지 않음

– 지속가능발전목표에서 보편적 건강보장의 역할이 상대적으로 미미, 보편적 건강보장 달성 전략으로 일차보건의료가 특별히 언급되지 않음. 보편적 건강보장은 기후변화, 생물다양성 손실, 경제적 불평등 증가와 같은 다른 긴급한 국제 문제와 관련이 있음(Chapter A1).

– 지속가능발전목표의 맥락에서 국제보건 거버넌스 분석은 보건의료체계 향상을 위한 국내재정(domestic financing) 증가에 주목하는데, 이는 많은 저소득 국가들(low-income countries, LICs)이 국민을 위한 필수보건의료서비스를 보장하는 데 어려움을 겪을 수 있다는 것을 인정하는 것임(Pas et al 2017)

– 지속가능발전목표의 실제 정책 실행에서 건강에 대한 권리를 확보하기 위한 국가의 공유 책임과 연대는 무시되고, 지배적인 원칙은 각 국가의 보편적 건강보장을 위한 재정지원은 국내적 책임. LMIC 67개 국가에서 지속가능발전 달성을 위한 보건의료체계 재정지원에 대한 연구에서, WHO는 SDG 3 목표를 위해 2030년까지 보건에 필요한 비용을 진전 시나리오(progress scenario)에서 연간 2740억 달러(일인당 41달러, 15-102달러), 진취적인 시나리오(ambitious scenario)는 보건의료체계 목표를 달성하기 위해 3710억 달러(일인당 58달러, 22-167달러)로 추정(Stenberg et al. 2017)

 

○ 필수보건의료체계가 필요로 하는 것을 얻기 위한 국제적 전략

– 2010 World Health Report 출판 후, WHO와 WB는 다음의 세 가지 전략에 기초하여 LMIC의 보편적 건강보장 확대 전략을 협력하여 추구(Etienne et al. 2010). (1) 국내 자원 동원(domestic resource mobilization), (2) 자금 모금(pooling of funds), (3)전략적 구매(strategic purchasing)

– WHO는 초기에 좋게 평가받았던 일차보건의료 방식에 대해서는 언급을 하지 않으면서 보편적 건강보장의 월등함을 주장

 

○ WHO와 WB의 협력하여 2015년에 보편적 건강보장을 모니터링하는 연간 협력 보고서를 발간(World Health Organization 2015b)

– 보건의료서비스 지표(예, 면역 서비스와 출산 전 관리)와 재정보호 지표(예, 재난적 보건의료 지출)의 보장을 활용하는 국가에서 보편적 건강보장의 진전을 모니터링하는 추적 지표를 적용

– 보고서에 보장에 대해서는 보고하였지만, 보장에서의 불평등(inequities)은 다루지 못함. 보편적 건강보장에 형평성(equity)이 내재되어 있으므로 추적은 이차적인 문제라고 인식하고 있긴 하지만, 국제적 모니터링에 대한 필요성을 인지하고는 있다(World Health Organization 2015a, 59). 모니터링에서 많이 확인되는 보건의료서비스에 대한 일반적 보장과 재정보호 지표는 책임성(accountability) 약화임. 왜냐하면 평균 보장 인구(average coverage numbers)는 국가 수준에서 중요하고 증가하는 보건과 재정 위험 불평등을 가릴 수 있기 때문

 

□ The primacy of UHC

○ 2016년 공식적으로 International Health Partnership + Network의 전환에 따라, UHC2030은 WHO와 WB가 협력하여 사무국과 복수 파트너 계획(multi-partner initiative) 구성. 제네바에서 일부 파트너와 초기 협의 후 UHC2030 국제운동(현재는 Compact로 알려짐)이 발표되었으며, 보편적 건강보장 방식 모델은 다음과 같음.

 

보편적 건강보장 방식은 복수 영역과 복수 이해관계자의 강화 정책 담론과 국제 및 국가 수준에서 보건의료체계를 강화하고자 하는 노력의 조화를 포함한다. 이러한 것들은 다음과 같은 국가 합의와 같은 것에 적절히 반영되어야 한다. 국가적, 국제적으로 정치적 의지 형성, 보편적 건강보장을 위한 보건의료체계에서 지속가능한 형평한(equitable) 투자, 누구도 소외되지 않도록 보편적 건강보장을 향상 형평성 있는(equitable) 진전을 위한 책임과 모니터링

 

○ 보편적 건강보장의 “파트너십” 아이디어, “신보편주의(new universalism)” 생각에 대한 정당화, 보편적 건강보장 아젠더의 발전에 참여하는 “민간 제공자”를 다루고 있으므로, Compact이 취하고 있는 복수 이해관계자 방식을 강조하는 것이 중요(복수 이해관계자와 민관협력은 WHO와 UN 체계에 걸쳐 점점 더 보편화되고 있으며, 이러한 흐름에 대한 비판은 GHW6 일부 chapter에서 확인)

– UHC2030은 WHO 회원국과 파트너들에게 공공 재정관리, 취약한 환경에서 보편적 건강보장, 재정 지속가능성, 보건의료체계 평가, 다각적 영역의 조치를 포함한 기술적 조언을 제공

– 보편적 건강보장 아젠다를 발전시키기 위해 활동가, 재원, 리더십을 모으기 위한 국재적 매커니즘으로 작동하고, 시민사회 동맹인 UHC2030 Civil Society Engagement Mechanism (CSEM) 포함. 그러나 최근 국내외적으로 공공재원과 보건의료체계 강화, 보편적 건강보장에 대한 관심이 부진해져 국제적으로 필수의료에 대한 접근성을 보장하는데 어려울 것으로 생각됨

 

○ WHO는 보편적 건강보장이 일차보건의료를 발전시키는데 필수적인 재정 전략임을 입증(Chan 2017)

– 2018년 일차보건의료 알마아타 선언 40주년을 기념하는 국제회의를 아스타나에서 주최. 2018 아스타나 선언은 WHO와 회원국이 일차보건의료가 보편적 건강보장과 건강 관련 지속가능발전목표를 위한 지속가능한 보건의료체계를 위한 초석이라는 것을 확실히 함(Global Conference on Primary Health Care 2018).

– 일차보건의료가 보조적 지지하는 역할로 밀려나면서 보편적 건강보장은 재정 전략과 사회 보호 매커니즘으로써 기정사실화(a fait accompli)되고 더 확대된 개발 목표 목표가 됨.

– 이러한 결정은 국가별 다른 보건의료체계 및 맥락을 고려하는 것을 무시하면서, 공공민간재정(public-private financing)과 협력적 보편적 건강보장에 대한 담론을 간접적으로 지지함. 보편적 건강보장은 사실상 보건의료서비스를 재정지원하기 위한 국제적 전략이 됨. 이러한 영향은 정부가 보건 재원 영역과 실제 성과를 규제하고 통치한다는 가정하에 민간 보건의료 활동가와 민간보험 제공자가 자원 동원(resource mobilization), 자금 모금(pooling), 서비스 구매(purchasing of services)에 적극적인 역할을 하도록 하는 기관의 동의 및 정책적 합법화임.

 

□ One step forward, two steps backwards

○ 정부 역량 및 재정적 여유가 있는 국가에서는 이러한 전략이 잘 작동할 수 있지만, 역량이 부족한 국가에서는 역효과를 낳고 건강 불평등 악화시킴(뒤에서 경험적 사례 소개)

– 일차보건의료 경제적 사례(아스타나 컨퍼런스의 배경)에 대한 WHO의 기술 브리핑에서, 일차보건의료와 보편적 건강보장 간 상호관계에 대한 관심이 거의 없었음. 비록 브리핑은 일차보건의료가 경제적 편익을 제공하는 세 가지 방식(향상된 건강 결과, 보건의료체계 효율성, 건강 형평성)을 제시하고 있지만, 보편적 건강보장은 그렇게 언급하지 않음(World Health Organization 2018).

  • 첫째, 이러한 사실은 WHO와 공공보건의료 전문가가 보편적 건강보장과 일차보건의료 간 상호관계를 어떻게 바라보는지에 대한 일관성이 부족함을 의미
  • 둘째, 더 비판적으로 보면 보편적 건강보장이 1978년에 정의된 포괄적 일차보건의료 방식의 원칙과 가치를 완전히 지속한다는 것은 아니며, 40년 후 포괄적 일차보건의료 방식에서 다소 급격히 벗어났음을 의미. 알마아타와 아스타나 선언은 국가가 추구하는 경제적 발전 목표를 어떻게 설명하는지에 따라 상당한 차이가 있음. 알마아타 선언은 신국제경제질서(New International Economic Order, NIEO)에 기초하여 “경제적 및 사회적 발전”에 대해 이야기하는 반면, 아스타나 방식은 지속가능발전목표와 보편적 건강보장 목표를 달성하는데 초점

 

일차보건의료는 착취와 자원에 대한 반환과 충분한 보상, 다국적 기업의 규제, 국제적 경제 협동의 영역에서 LMICs를 위한 특별대우, 신기술 이전, 천연자원 낭비 중단에 대해 식민 지배하에서 국가와 국민을 위한 권리를 보장하는 것에 기초한 NIEO의 확립 없이는 성공하기 어렵다고 받아들여져 왔음. 1980년대 신자유주의 경제의 성장과 함께 UN은 NIEO 폐기 지지

 

– 실제로 일차보건의료 지침/원칙을 보편적 건강보장으로 대체하는 것은 Health for All의 발전에 일보전진 이보후퇴의 위협

 

□ Peak UHC: not so much …

○ 보편적 건강보장 운동의 정점은 보편적 건강보장에 대한 UN High Level Meeting (UN-HLM) 소집(2019년, 뉴욕, 연례 UN 총회)

– UN-HLM의 보편적 건강보장에 대한 정치적 선언을 이끌어냄. WHO는 2019 보편적 건강보장 국제 모니터링 보고서인 “보편적 건강보장으로 향한 길 위에 일차보건의료”를 발표(World Health Organization 2019)

  • 이 보고서는 보편적 건강보장은 서비스 보장에서 진전이 있었지만, SDG 지표 3.8.1에 대한 진전에 대한 측정은 2000년 국제 표준 45/100에서 2017년 66/100으로 진전이 2010년 이후로 상당히 둔화됨을 보고. 가장 빈곤한 국가가 특히 훨씬 더 뒤처져 있음.
  • 현재 경향에 따르면, 2030년까지 국제 인구의 단지 39%-63%만이 필수보건의료서비스를 보장받을 것으로 예측되는데, 이것은 기본적으로 현재의 보장 수준보다 더 부진함을 의미
  • 보편적 건강보장 방식에 비판적 검토가 필요한 이유는 가계 소비 또는 수입 대비 높은 본인부담비용(out-of-pocket, OOP)으로 정의되는 재난적 보건의료 지출 발생 수치가 2000년-2015년 사이에 지속적 증가. 이는 2015년에 약 9.3억 명이 가계 수입의 10% 이상을 보건의료에 지출하였다는 것을 의미. 보건의료에서 공공 투자가 더 많은 국가가 더 잘하는 경향이 있지만 전반적으로 재정 보호는 악화되고 있음(UN General Assembly 2019). 이러한 장애에 대한 주요한 이유는 전반적 사회경제적 환경과 인력자원 차이를 포함하여 부실한 보건의료체계, 낮은 서비스 질, 보건의료 실무자에 대한 낮은 신뢰임. 일차보건의료 방식은 WHO가 일차보건의료 방식을 주장하는 시기에도 그 자체로 끝이 아닌 보편적 건강보장을 달성하기 위한 단지 수단으로 보건의료에 연간 약 2천억 달러의 국내 투자 필요성을 주장하는 국제 재정 계통에 포함

 

중요한 것은 아디스아바바 행동 아젠다와 함께 정부 수익 향상을 위해 국내 세금과 수익 성과를 향상시키는 것. 모든 국가는 즉시 일차보건의료에 GDP (gross domestic product)의 최소한 추가 1%를 할당·재할당해야 함. 결국 보편적 건강보장은 정치적인 선택임.

 

○ 보편적 건강보장이 정치적 선택이라는 것은 개별 국가가 국내적으로 선택가능한 선택권(Kirton and Kickbusch 2019)

– 만약 국가가 구조적 경제상태와 거버넌스 방식을 고려하지 않으면, 투자에 대한 이러한 주목은 중대한 오류임.

– 같은 시기에 UN 기후 정상회담 동안 언급된 Greta Thunberg에 의하면, 당신이 이야기할 수 있는 모든 것은 “외부 경제 성장에 대한 돈과 동화뿐이다”(Van de Pas 2019a) (Chapter A1과 A3 참고). 많은 국가는 보편적 건강보장을 선택할 수 있는 정치적 및 경제적 선택권이 없음. 공공 투자에서 더 많은 비주류 경제학적 방식이 고려되지 않는다면, 많은 LMICs는 국제경제 상태 및 구조적 방식(교역법, 부채, 긴축, 통화정책)의 일부라고 해서 2030년까지 단순히 재정 지원을 위해 국내의 재정적 여유를 확보하거나 포괄적인 보편적 건강보장에 투자하지 않음(Rowden 2019). UN-HLM의 정치적 선언에 밝힌 국제적 연대는 시작부터 텅 빈 껍질임.

 

□ UHC meets the pandemic

○ UN-HLM과 보편적 건강보장에 대한 정치적 선언 4개월 후 WHO는 COVID-19를 국제공중보건위기상황(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC)로 선언(World Health Organization 2020)

– 지속가능개발목표 아젠다인 보편적 건강보장 담론은 바로 방치되고, SARS-CoV-2와 미래 유행 대응 준비를 위하여 국제적으로 긴급 공공투자 요청으로 대체됨. 지속가능발전목표와 보편적 건강보장(사회 보호) 방식은 질병의 유행과는 관련이 없으나, LMICs는 경제적 붕괴를 크게 체감. 80개국 이상의 LMICs는 위기로부터 경제적 영향에 대응하기 위해 IMF (International Monetary Fund)에 재정 지원(financial help) 요구. 건강결과와 보건의료체계에 대한 최종 영향은 바이러스 질환 그 자체보다 훨씬 깊고 오래 지속될 것임(Van de Pas 2020).

 

○ 낙관적으로 질병의 유행은 국제보건사회가 사회 및 인간안보를 제공하는데 공공 투자, 정부에 의한 공공 재정 책임, 강력한 공공 규제 거버넌스, 책임 있는 서비스 제공이 필요하다는 것을 인지함으로써 보건의료 재정, 일차보건의료, 필수보건의료기능을 어떻게 강화할 것인지에 반영(Assefa et al 2021)

– 보건의료체계의 변화는 회복성 있는 보건의료체계에만 초점을 맞추는 것은 충분하지 않고(Kutzin and Sparkes 2016), 포괄적, 형평성 있는(equitable), 지구의 생태학적 장애물을 고려한 더 확장적 사회경제적 개역의 일부로 변환되어야 함.

– 유행 후의 보편적 건강보장 정책에 대한 민관협력 방식은 연대 비전과 인간의 존엄을 지지하는 전략으로 대체되어야 하며, 전세계적으로 필수보건의료서비스를 보장해야 함. 이는 우리가 전세계적으로 많은 LMICs에서 보편적 건강보장 이야기가 어떻게 역할을 했는지를 고려할 때 더 명백해질 것임.

 

Box B1.1: 보편적 건강보장과 보건의료 인력 고용 방치

 

보편적 건강보장 정책이 재정 위험 보호와 서비스 보장에 너무 초점을 맞추고 있어 보건의료체계의 다른 중요한 요소를 당연한 것으로 여기고 있음. 많은 국가에서 필수보건의료서비스에 대한 주요한 병목현상은 숙련된 보건의료 인력의 충분한 채용과 충분한 보수지급의 가능성임. 또한 성, 사회계층, 계급제도, 이민상태, 민족과 같은 현존하는 사회 불평등에 내재된 힘의 관계는 하층의 보건의료 인력 계급(hierarchy)에게 더 위험하고 착취적인 상태를 초래하면서 국제 및 국가 보건의료 인력 정책에 따라 형성됨(Chapter A2 참고) (Writing Group for PHM 2021). WHO는 2015년에 지속가능발전목표를 달성하기 위하여 필수보건의료서비스를 제공하는데 요구되는 인력에 비해 1.8천만 보건의료인력의 일자리가 부족하다고 추정하였음(LMIC에서는 1.2천만) (Scheffler et al. 2018). 건강증진을 위한 WHO의 활동과 같은 국제보건계획(global health initiatives)과 다른 매커니즘을 통한 15년 이상의 보건의료체계 강화(Health Systems strengthening) 방식에도 불구하고, 르완다, 에티오피아, 태국, 에콰도르와 일부 국가를 제외한 많은 국가들이 보건의료인력 개발을 위한 재정 여력을 확대하는데 어려움을 겪는 것으로 확인되었음. 이러한 어려움은 보건의료의 전반적인 정치 경제와 자원을 발굴하고 보건의료 고용 재정을 마련하기 위한 거시경제적 조건제한(conditionalities)을 제공하는 국제경제 거버넌스와 관련이 있다. WHO는 이러한 재정 격차를 확인하고, 보건의료 시설과 교육 기관의 사회기반시설에 투자와 일자리 생산을 통해 일차보건의료 접근성 향상시키기 위해 보건의료 투자 자금 10억 달러를 제안음. 제안서는 보편적 건강보장에 대한 2019 UN-HLM에서 발표되었음(ILO-OECD-WHO 2021).

 

코로나19 유행은 보건의료 인력이 응급의료 제공, 유행감시와 같은 필수 공공보건 기능 제공, 백신 캠페인에 얼마나 중요한지를 부각시켰음. WHO는 2021년을 보건과 보건의료 인력을 위한 국제적 해로 지정하였음(ILO-OECD-WHO). 보건의료인력에 대한 박수와 강경한 지지에도 불구하고, 이중 어떠한 것도 실제 신규 재정 지원과 일자리 생산으로 바뀌지 못한 채 남아있음. 일반적인 국제경제 정설(orthodoxy)은 보건의료인력 급여를 국제개발재원이 아닌 많은 LMICs에서 불가능한 국내 예산으로 재원이 지원되어야 하는 반복적 경제 비용으로 보고 있음. 또한 경제적 조건제한(economic conditionalities)과 긴축 조치는 코로나19 위기에 앞서 중요한 공공 고용을 제한하였음. WHO에 의해 확인되는 보건의료인력 부족에 직면한 것으로 확인된 57개국 중 24개국은 IMF로부터 지난 3년 동안 공공분부분 임금을 삭감하거나 동결하도록 충고 받았음(Hyde 2020).

 

지속되는 국제 긴축 조치(Chapter C1 참고)와 공공분야 보건의료 역할의 방치에 대응하기 위해, Action-Aid는 성인지적 공공 서비스(gender responsive public services)가 어떻게 재원을 충당해야 하는지에 대해 다음의 제안을 발표하였음.

․정부는 IMF의 긴축과 공공재원에 대한 광범위한 제한에 대한 추종에 저항하면서 … 팽창적 거시경제정책(expansionary macro-economic policies)과 경기순환적 투자(countercyclic investments)를 추구해야 함.

․정부는 비군사적 공공분야 인원에 더 많이 투자해야 함. 특히, 현재 덜 지급되고 있거나 저평가된 공공부분 보건의료 역할에 대한 투자가 필요함.

․개발도상국가 정부는 성인지적 공공서비스를 전달하기 위해 장기적 지속가능한 재원을 확보하는 진보적인 방법으로 GDP에 비래하여 조세를 증가시키는 대담한 목표들이 필요함.

․정부는 기존 부채를 재협상하고 신규 또는 독립 부채 작동 매커니즘을 밀어붙일 필요가 있음.

․모든 정부는 GDP와 케어 경제에 대한 단순한 관심에서 벗어나, 국가 경제 지표와 목표에 비용이 지급되지 않는 케어와 가사일을 포함하여 인권(human rights)과 지속개발가능목표의 진전을 포함하여야 함(Chapter A3 참고).

․정부는 민영화와 공공민간파트너십(public-private partnerships, PPPs)에 대한 이데올로기적 힘에 저항하여 공공서비스에서 국가 사회 계약을 재정립하는데 초점을 맞추어야 함(Chapter B3)(Ambrose and Archer 2020).

□ UHC in implementation

○ 보편적 건강보장 담론에서 재정보호를 보장하기 위해 공공재원에 대한 강조와 합의가 있었으며, “신보편주의”에 의해 영향을 받았음.

– 신보편주의는 보건의료 공급(provision)에서 소유권과 제공자의 특성(민간 또는 공공)은 중요하지 않고, 대신 효율성, 질, 경쟁, 공급이 중요한 요소라는 믿음임.

– 공급자와 구매자는 구분되는데 국가는 서비스 제공(공급자)에서 많은 역할을 하지 않지만, 민간 공급자로부터 서비스를 구매하기 위한 관리(stewardship), 재원조달(funding), 체계 구축에 역할(구매자)을 할 것으로 추정됨. 또한 LMICs에서 구매 또는 서비스 계약은 민간 분야를 통제하는 방법이 됨.

 

○ 이러한 주장들은 많은 LMICs에서 민간 공급을 위한 공공재원에 우호적인 보편적 건강보장 담론에 기반하여 세워졌기 때문에, 공공민간파트너십, 공공 재정지원을 받는 건강보험체계, 보건의료의 상업화(commercialization)에 대한 기회를 제공함. 이러한 민영화(privatization) 계획들은 (제공자의) 경쟁과 (소비자의) 선택에 대한 문을 열고 영리 민간 분야와 “관계 맺음(engaging)”으로 효율성과 질을 달성한다는 구실로 “보편적 건강보장을 위한 전략적 구매”의 패러다임에서 시작되었음.

 

○ 보편적 건강보장에서 민간 영역의 “전략적 구매(strategic purchasing)” 모형은 민간 영역에 우호적이거나 상업적 이윤을 향상시키고자 하는 목적을 포함하고있음. 이러한 모형은 디지털화와 IT(information technology) 시스템에 과잉의존적이고 영리 분야에 의한 데이터 마이닝의 기회를 만들고 있음. 그러나, 대부분의 모형은 공공의 책임성(accountability)이 거의 없고 투명하지 않음(Chapter B2 참고). 대부분의 사례에서 전략적 구매와 기관은 보건부 밖에서 운영되고 영리 추구 민간과 국제 활동가와 파트너십을 촉진하면서 설립되었다는 것을 알게 되었음. 인도의 보건당국과 필리핀의 건강보험조합(Health Insurance Corporation)은 이해상충에 대한 가능성을 발생시키면서 기업 포획(corporate capture)에 대해 문을 열린 방식의 예

 

※ 전략적 구매strategic purchasing)

전략적 구매는 주어진 예산의 범위 내에서 국민이 필요로 하는 보건의료서비스를 제공하기 위한 전략적 활동으로 정의

 

○ 국제 활동 단체(Gates Foundation, global health academia, WHO, WB, Asian Development Bank와 같은 국제기구)는 보건부 및 재무부, 학계 기관, “전략적 구매”를 위한 다양한 국가 단체(resource agency)에 대한 지원을 사전적으로 제공하고 있으며, 그 예로 Strategic Purchasing Africa Resource Centre (SPARC)가 있음.

 

□ The dangers of “purchasing” from the for-profit private sector

○ 많은 국가(특히 LMICs)에서 보편적 건강보장은 종종 공공재원 건강보험(publicly funded health insurance, PFHI) 제도에 의한 보장과 융합

– 공공재원 건강보험 제도는 공공재원을 이용하여 보건의료서비스를 제공하기 위해 민간 영역을 참여시킴. 전세계적 근거들은 이러한 제도가 특히 영리를 추구하는 민간 영역을 참여시킨 국가들에서 보건의료 지출로부터 재정 보호 또는 보편적 접근을 끌어내지 못하고, 실제로는 기존의 건강 불평등을 더 악화시킬 수 있다는 것을 보여주었음. 보건의료전달체계가 공공 또는 비영리 민간 영역에 의한 것이면 이러한 경험은 상당히 다름(Garg 2019).

 

○ LMICs 중 태국은 공공재원 건강보험 모델 사례를 성공시키기 위해 모델의 옹호자들에 의해 성공적인 “전략적 구매” 계획으로 잘못 묘사되고 있음.

– 태국의 보건의료체계는 민간 분야 공급에 의존하지 않고 “경쟁”과 “선택”의 원칙에 기초하지 않음. 태국에서는 입원 진료의 거의 89%와 외래 진료의 86%가 공공 영역에서 이루어지고 있지만, 이러한 사실은 국제 평론가들이 언급하지 않고 있음(Tangcharoensathien et al. 2018).

– 공공재원 건강보험 제도에서 다른 성공적인 경험으로 가나와 코스타리카의 제도 언급. 코스타리카 모델은 공급에 공공 영역에 주로 의존한다는 것과 기관의 더 큰 자율성을 고려할 때 태국의 제도와 유사함(Hernandez and Salgado 2014). 가나의 건강보험제도는 주로 종교에 기반한 비영리 단체에 의존하고 있음. 그러나 이러한 기관은 최근 전통적으로 위치하던 외진 또는 더 취약한 지역이 아닌 반도시와 도시 지역에서 더 활동하는 것으로 보임(Grieve and Oliver 2018). 가나의 공공재원 건강보험 제도는 재정보호에 약간의 영향을 보여주었으나, OOP 지출이 여전히 있음(Okoroh et al 2018).

 

○ 공공재원 건강보험의 가장 큰 실패는 임상진료를 영리 민간 부분에서 “구매”하는 우세한 모형(dominant model)에서 볼 수 있음.

– 인도네시아: 인도네시아는 외래와 입원 진료를 대상으로 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)/National Health Insurance라고 불리는 공공재원 건강보험 제도를 운영

  • 연구결과 보장은 높아지고 의료서비스 이용은 증가하였지만, OOP 지출 또는 재난적 의료비 지출에 대한 의미있는 효과가 없음(Darius 2018).
  • 가난한 인구집단은 접근성에 장애를 경험하고, 도심 중심적 보건의료 시설로 보건의료서비스는 외딴 지역에까지 제공되지 못함에 따라 보건의료서비스에 대한 접근이 불공평(Salaheddine and Karasn도 2020)
  • 정부는 (가난하지 않은) 사람들이 지불하는 보험료의 몫을 증가시키고 있음. 보험 모형은 대략 3/4의 보험 재원이 민간 영역으로 가면서 공공과 민간 영역 간 재원 불균형을 초래

– 필리핀: 현재의 필리핀 건강보험조합(Philippine Health Insurance Corporation, PHIC)은 보편적 건강보장으로 볼 수 있으며, 수십 년 동안 건강보험을 시행

  • 민간 보건의료와 보험 영역 모두를 촉진. 등록자 수는 증가하였지만, 사람들에게 도움이 되는 서비스에 가입자 부담금(co-payment)을 부과하여 OOP 지출을 초래하여 재정 보호가 부족(People’s Health Movement 2019).

– 모로코: 공공재원 건강보험 제도 운영

  • 비용 증가, 과잉 청구(over-billing), 추가 지출을 초래하는 환자 문제 보고. 90% 이상의 청구 건이 민간 영역으로 가고 보다 적은 재원만이 공공 영역에 남게 되면서 민간과 공공 영역 간 재정 흐름의 불균형을 초래. 이러한 현상은 보건의료인력이 빠르게 증가하는 민간 영역으로 이동하면서 공공 영역을 더 악화시켰음(Mathauer 2017; Dkhimi et al 2017).

– 케냐: 케냐의 국가건강보험기금(National Health Insurance Fund)은 “구매자”로 역할을 하는 분리된 기관으로 설립

  • 질, 효율성, 형평성(equity) 향상에 실패하고, 보건의료서비스 이용, 가입 및 재정 보호에 불평등(inequity), 의료기관 분포에서 지리적 불평등의 pro-rich 경향을 보임(Munge et al 2018). 소비자의 참여가 거의 없고, 피드백 또는 불만해결(Grievance Redressal) 체계가 구성되어 있지 않음(Mbau et al 2018).

 

Box B1.2: AB-PMJAY. The largest PPP in health initiated by the Indian Government

 

2018년에 국가건강보험제도인 RSBY는 AB-PMJAY (Ayushman Bharat-Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana)으로 보장인구와 연간보장금액을 확대시킴. PMJAY는 보편적 건강보장과 지속가능개발목표를 달성하기 위한 전략으로 인도 정부에서 시작된 가장 큰 규모의 공공민간파트너십임(Nandi 2021). 그러나 이 제도는 무료 병원 보건의료를 가능하지 못하게 하였고, 환자들은 주로 영리추구 민간 영역에서 지속적으로 높은 OOP 비용과 재난적 의료비를 지출하였다(Garg et al 2020). 이는 민간 병원이 요구하는 불법적 비용 때문이며, 이 때문에 가족들은 엄청난 재정적 어려움에 직면하고, 종종 예금, 대출 또는 보석, 토지 및 다른 자산을 팔거나 저당잡혀서 지불하도록 강요받음.

 

민간 영역은 PMJAY하에서 시장을 점령하였고 대부분의 주(state)에서 청구 건수의 더 많은 부분이 민간 영역으로 가고 있음(Nandi 2021). 예를 들어, 2020년 8월까지, PMJAY 자금의 75%가 민간 영역으로 갔음. PMJAY의 예산은 일차보건의료, 질병 관리, 면역, 여성과 어린이 건강 등과 같은 중요한 프로그램의 예산을 삭감하여 우선순위를 낮추면서 그 중요성을 낮춰버렸음. 또한 주로 여성, 가난한 사람, 다른 취약 집단에게 제공하는 공공 분야의 재정 부족을 초래하고, 이에 따라 접근성에 불평등을 더 악화시켰음. 게다가, 지원이 부족하고 지방에서 소외되는 집단을 위한 재원은 도심 중심에 위치하고 덜 취약한 지역에 위한 민간 영역에 의해 불법적으로 도용되었음. 보험제도는 코로나19 유행 동안 보호과 접근성을 제공하는데 실패하였음. 인도의 제도에서 공공재원 건강보험을 위한 기관과 정부의 방식은 국가보건당국(National Health Authority, NHA)이 수립되면서 보건국(Ministry of Health)을 우회하는 것으로 변형되었음. 국가보건당국은 이사회에 기업 영역 출신의 사람들이 자리를 잡고 있어, 제도 거버넌스에서 영리 추구 민간 분야의 역할을 정당화함. 또한 국가 보건 당국은 이제 기업과 민간의 이익의 수렴을 보여주는 국가 디지털 헬스 미션(National Digital Health Mission)을 실행하고 있다음 디지털 미션 계획에 대해 인도 민중건강운동(People’s Health Movement PHM)은 민감한 의학적 자료를 영리, 배제(exclusion) 등을 위한 상업적 업체에 판매하는 것에 대해 데이터 프라이버시를 우려하면서 비판하였음(ibid.).

 

인도 민중건강운동 (Jan Swasthya Abhiyan)은 근거를 축적하고 문서를 통해 저항하였음. 이는 추천글, 진술서, 성명서, 보건과 다른 활동가 들의 관점을 포함하는 요구를 모으고 있음. 인도 민중건강운동은 이러한 것들을 공공회의에서 내세우거나 정부에 제출하고 있음. 또한 인도내에서 미디어와 다른 출판물을 통해 이러한 이러한 입장을 모으고 있음. 국제 민중건강운동의 보건의료체계의 주제와 관련된 모임이 국제적으로 유사한 경험을 함께 모으고 있음.

 

□ Global financing for healthcare: boosting the private sector

○ 아래에서는 보건에서 직접적으로 또는 “기술적 지원”을 통해 민간 분야를 촉진시키는 Global North 국가를 포함하여 보건의료 재정의 세 가지 예시를 다룸. 아래의 예시는 재정적 부담(financial burden)과 건강불평등(health inequity)를 포함한 공공민간파트너십이 국가의 보건의료체계에 미치는 피해를 강조

– 네델란드의 보건에서 원조와 무역: LMICs의 보건에 대한 접근성에 초점을 맞추고 있는 옹호 단체인 Wemos는 네델란드의 원조 및 무역(Dutch Aid and Trade, A&T) 아젠다와 네델란드 정부의 아프리카 보건의료 공적개발원조(official development assistance, ODA) 매커니즘의 특성 및 (잠재적) 영향을 건강형평성(health equity)과 보편적 건강보장의 관점에서 연구하였음(Wemos 2019; 2020).

  • 사하라 이남 아프리카에서 지난 5년 동안 보건의료에서 (주로) 공적개발원조와 일부 공적개발원조 외 수단을 포함하여 네델란드 A&T가 상당히 증가하였음(Wemos 2021). 보건의료에서 A&T의 주요 목적은 민간 분야 개발을 촉진하고 사업 환경을 향상시키는 것임. 아프리카의 보건에서, A&T는 “민간 보건의료와 건강보험, 보건 상품에 대한 연구 및 개발, 공공 또는 민간 보건의료 사회기반시설에 대한 혁신, 공공 분야에서 민간 분야 계약에 대한 기술적 원조를 활성화시킴”(ibid). 네델란드 A&T는 대체로 더 높은 수준 또는 3차 수준에서 대형(다국적) 회사에 더 적합한 상대적으로 비싼 공공 보건의료 사회기반시설을 위한 개발에 자금을 매칭함(ibid). 제한된 보건 예산을 가진 탄자니아는 계약된 회사에 후불(deferred payment)을 통해 자금의 반을 충당하였음(ibid).
  • 다양한 재원조달 형태는 공공민간파트너십의 촉진을 통해 보건의료 분야에서 네델란드 비즈니스 이윤을 추구할 분명한 목적을 위해 사용되었음. 케냐에서 A&T는 공공보건의료에서 공공민간파트너십의 빠른 현실화를 위한 기술적 원조와 연구 자금과 함께 네델란드 회사의 역할과 함께) 네델란드 사업을 위해 재정을 지원하였음. 그러나 보건의료의 대부분의 A&T 프로젝트는 “어떻게 보건의료서비스에 대한 보편적 및 형평한(equitable) 접근성에 이르는지에 대한 변화의 근거 기반 변화이론(Theory of Change)”가 부족함. 또한 이는 재정적 장애 없이 보건에 보편적 접근을 향한 전진의 측면에서 모니터링, 평가, 영향 평가가 부족하다는 것에도 반영되어 있음(ibid).

 

– 모두를 위한 보건의료? 영국의 원조는 보편적 공공보건의료를 어떻게 약화시켰는지. Global Justice Now에 의해 발표된 새로운 보고서: Global Justice Now에 의한 연구는 영국 개발 은행과 CDC Group은 4.2억 파운드의 민간 보건의료 투자(portfolio)와 함께 세계의 가장 소외 집단에 이르는 서비스보다는 민간, 영리 추구 사업 원조를 우선시하였음(Global Justice Now 2021). 영국의 원조는 다음과 같은 매우 의심스러운 일련의 프로젝트에 대한 재정적 지원(support)을 포함하고 있음.

 

․ 현존하지 않는 Abraaj Growth Markets Health Fund의 전 CEO는 “사모(private-equity) 역사상 가장 큰 붕괴” 개입에 사기와 부패 혐의를 받고 있음.

․ 케냐에서는 영국의 원조를 받는 병원이 전반적인 과잉청구의 심각한 혐의를 받았음. 많은 케냐 주민이 병원비를 감당할 수 없는 나이로비 여성 병원은 직원이 병원이 “증권 거래소와 유사하다(resembled a trading floor)”고 주장하며 환자에게 과잉청구한다는 혐의로 기소되었음.

․ 방글라데시아와 파키스탄에 있는 병원들은 코로나19 유행 내내 환자에게 과잉청구하였다는 혐의로 기소되었음. 이 중에는 인공호흡기를 갖춘 병원 입원실의 가격을 약 350파운드/일 (평균 원 임금의 4배 이상)로 가격을 매긴 Evercare Dhaka와 Evercare Lahore도 포함되었음.

․ 다른 영국이 원조하는 병원은 코로나19 유행하는 동안 진료과(department)를 닫아서 비난에 직면하였는데, 인도 뱅갈루루에 있는 Vikram 병원은 정부가 의뢰한 코로나19 환자 치료를 거부하고 문을 닫도록 하였음.

․ “브라질 상파울로에서 가장 비싼 피트니스 센터 중 하나”를 운영하는 “premium and budget” 피트니스 클럽 체인을 포함하여 분명한 개발 영향이 없는 투자를 하였음(ibid).

 

– 우간다 와키소 지역 루보와 International Specialized Hospital of Uganda (ISHU) PPP(contributed by PHM Uganda 2021): 2019년 우간다 의회는 와키소 지역 루보와에 있는 ISHU를 설계, 건설, 시설을 위해 민간 부분의 사업자(actor) FINANSI/ROKO Construction SPV Ltd.에 제공된 공공재원 1.3조 우간다 실링(약 3.797억 달러) 가치의 공공민간파트너십을 승인. 공공민간파트너십에 따라 민간 사업자는 건설 및 운영하고 8년간 운영 후 예정된 이전 스케줄에 따라 병원을 정부에 이전(공공민간파트너십을 위한 “build-own-transfer” 또는 B-O-T 모형)할 것임.

– 고가의 삼차 수준의 공공민간파트너십은 포괄적인 일차보건의료를 통해 지역사회 내에서 가장 잘 예방되고 치료되는 급성 아동기(childhood) 설사, 말라리아, 폐렴, HIV/AIDS 같은 질병에 대한 질병부담센터로써, 우간다 다수의 건강 수요와 관련성은 부족함. 게다가, 정부 보건의료체계가 자금 지원이 부족한 상태에서 공공민간파트너십의 엄청난 비용은 보건 인력의 장기간 차이, 의료공급체계의 좋지 못한 기능, 보건 분야 제공의 부패, 방치된 보건 시설을 초래하는 것은 범죄임. 이러한 우려와 함께, ISHU PPP는 다음과 같은 우간다 시민사회에 의해 확인된 많은 공공민간파트너십에 전형적인 법률 준수(legal compliance)와 관련된 특유의 문제를 포함하고 있다.

  • 우간다 정부와 FINANSI/ROKO Constuction SPV Limited 간 공공민간파트너십 협약(agreement)는 2015 우간다 공공민간파트너십 법률(Uganda PPP Act)을 따라지 않음. 대신 공공 절차는 기각하고 공공민간파트너십을 확고히 지지하면서 정부집행기구(state executive branch)를 배치하고 법무장관(Attorney General)에 의해 승인되었음.
  • ISHU PPP의 비용 초과는 시장 재무비율(market financial rates)에 의해 지지받지 못함. 공공민간파트너십을 위한 초기 3.452억 달러(건설 2.4799억 달러와 재정에 9.53천만 달러)의 초기 추정치는 공공민간파트너십 협약 18개월 내 61%가 상승하면서 5.579억 달러로 상승하였다. 우간다 의사협회 조차 ISHU 시설에 대한 엄청난 비용 상승을 비판하였음.
  • 병원의 개념적 소유자가 되는 우간다 보건부는 계약자에게 운영하는 8년 동안 제공되는 전문 서비스를 보장하기 위해 연간 비용을 지불할 것임. 이러한 비용은 지역사회 보건의료, HIV/AIDS와 말라리아 통제, 성과 재생산 건강 권리(sexual and reproductive health rights), 다른 필수 보건의료서비스의 자금을 줄일 것임. 따라서, 이는 초기 투자에 대한 정부 재정지원일 뿐만 아니라, 재무부(Treasury)는 정부가 제공할 수 있거나, 지역사회에 근접하거나, 민중의 건강 수요에 관련된 보건의료서비스에 대한 비용을 더 싼 비용으로 민간 파트너에게 매년 비용을 지불함.
  • 공공 재무부는 재정의 100%를 부담할 뿐만 아니라 운영 비용을 지불함. 또한 이러한 공공민간파트너십에서는 2015 우간다 공공민간파트너십 법률(Uganda PPP Act 2015)에 위배되는 100% 프로젝트 위험을 감수함.
  • 분쟁에서 공공민간파트너십 협약의 Investor-State Dispute Settlement (ISDS) 조항(provision)은 우간다의 법률과 관련된 장소가 아닌 국제 중재의 런던 법정(London Court of International Arbitration)에서 중재를 명시하였음.
  • 마지막으로, 이 프로젝트를 위한 정부 재정지원은 증가하는 공공예산을 흡수하도록 위협하고 정부가 다른 보건 및 공공 서비스를 재정 지원하기 위해 유리한 조건을 협상하는 능력에 제한을 주는 빚의 함정을 만들며 (정부의) 국제 부채를 증가시켰음(PHM Uganda 2021).

 

○ 따라서 ISHU PPP는 우간다 다수의 보건 수요보다는 적은 수의 엘리트 집단의 수요를 우선하였고, 보건 분야 자금을 보건 인력과 사회기반시설의 국가적 격차를 채우기에서 단일 전문시설로 전용하였음. 이는 우간다에서 정부의 엘리트들이 공공 자금에 대한 의사결정을 공공보건 수요, 법규, 장기적 국가 후생(welfare)을 고려하지 않고 민간 이윤을 위해 함에 따라, 공공민간파트너십 프로젝트를 둘러싼 민주주의 결핍(democratic deficit)을 “정당화”(normalize)함.

 

○ Initiative for Social Economic Rights와 다른 조직과 같이 일하는 우간다 민중건강운동은 우간다 보건의료체계에서 공공민간파트너십에 반대하는 연합(coalition)을 발전시키는데 관여하고 있음. 이들의 목적은 인간 중심적(peple-centered)이고 보건 및 보건의료 전달을 포함하는 중요한 공공 서비스 향상을 촉진하고자 하는 공공민간파트너십에 대한 대안적인 부분을 보급하고자 함.

 

□ Private provisioning destroys all advantages of public funding

○ 가장 중요한 질문은 다음과 같음: 목표가 보편적 건강보장과 건강 형평성을 달성하고자 한다면, 누가 보건 서비스를 제공해야 할 것인가? 이는 민간의 공급이 공공재원의 모든 이점을 파괴한다는 위의 경험으로 볼 때 분명함. 그러나, 보편적 건강보장에 대한 우세한 담론은 보건의료의 공공 공급의 중요성을 거의 강조하지 않음. 대신, 보건의료의 접근성과 보편적 건강보장의 이름으로 영리추구 민간 부분에 전용된 공공 자금(funds)과 공공 재원(finance)과 함께 “전략적 구매”와 공공민간파트너십 모델을 추천함(Chapter B2 참고).

 

○ 보건의료 공급에서 공공자금으로 영리추구 민간 부분에 의존하는 것은 건강 불평등을 악화시키고 재정적 어려움을 증가시키면서 공공보건의료체계를 약화시켰음.

– 공공병원은 특히 가난하고 지방(rural)의 원주민 지역사회로부터 여성을 포함하는 더 취약한 집단에 공급하고, 지리적으로 더 균등하게 분포함. 그러나, 민간 분야에 대한 “구매” 방식을 통해 자금 전환의 결과로 공공분야에서 공급자 측면 재원을 위해 더 적은 자금(즉, 인적 자원, 장비, 사회기반시설, 약, 그 외 다른 공급품에 대한 비용을 지불하기 위한)이 이용 가능함.

– 민간 보건 분야는 이러한 정책의 결과로 급속히 커졌으며, 보건 인력은 종종 공공 영역에서 민간 영역으로 옮기거나 두 영역에 모두 관여하였음.

– 민간 영역에 의한 provider and regulatory capture는 많은 국가에서 볼 수 있음. 거버넌스의 새로운 시스템은 기업 포획(corporate capture)과 민간 이익에 의한 거버넌스 매커니즘의 침투를 초래하면서 이에 대한 중재를 위해 국가와 국제적 단위에서 수립되었음(DAWN 2021; TNI 2021).

 

○ 이 Chapter의 주제인 보편적 건강보장과 일차보건의료의 차이점으로 돌아가서, 이러한 제도는 일차보건의료서비스에서 “전략적 구매”를 도입하고 확대하고자 하는 시도는 증가하였지만, 일차보건의료는 방치되었음. 이는 “전략적 구매”를 동일하게 사용하는 WHO와 United Nations Children’s Fund (UNICEF)에 의한 새로운 “일차보건의료를 위한 운영 체계”로부터도 분명함(WHO and UNICEF 2020). 이 체계는 정부가 어떻게 “관리(stewardship)” 역할을 더 할 수 있는지, “서비스 제공자로서 보건부의 전통적 역할”에서부터 전환, 그리고 이는 역량과 기술을 요구한다는 것을 담고 있음(ibid). 보건 운동에서 (특히 LMICs에서) 일차보건의료를 민간영역이 관여하는 건강보험 또는 “구매” 방식에 둔다면 불가피하게 민영화와 상업화의 진전을 초래한다는 큰 우려가 있음.

 

○ 국제적인 증거들은 스리랑카와 태국과 같은 강력한 공공보건의료체계이거나 공공으로 공급받는 보건의료를 가진 국가들은 재정보호와 접근성의 형평성(equity)의 측면에서 민간 영역이 우세한 국가들보다 더 잘해오고 있다는 것을 보여줌. 보건 시장의 본성을 고려할 때, “공공의 공급이 없는 공공재원 서비스는 서비스의 분배 또는 예방, 증진 및 필수 치료 서비스의 필요한 우선순위를 충분히 다루지 못할 것”(People’s Health Movement et al. 2019). 공공분야의 공급 강화와 “보장”이 아닌 “케어”를 지향하는 보편적 건강보장 방식은 민중의 건강을 향상하는데 기여할 수 있음.

 

Box B1.3: The future is public: cases of remunicipalization and deprivatization

 

우리가 공공 서비스의 민영화 경향을 관찰하고 있지만, 민영화된 서비스를 공공의 역할로 돌리려고 하는 꾸준한 반대 경향도 관찰됨. 이는 재공영화(deprivatization) 또는 (재)지자체화(remunicipalization)로 알려져 있는데, 분권화는 새로운 공공 서비스를 생성으로 이해되거나 민간 관리의 시기에 드러남(Kishimoto, Steinfor, and Petitjean 2020, 19). Transitional Institute (TNI)와 파트너 단체는 여러 분야에 걸쳐 이러한 사례를 기록하였음. TNI는 2000년-2019년 사이에 58개국의 2,400개가 넘는 도시가 공공 서비스를 공공의 통제에 편입시켰다는 것을 발견하였음. 재공영화를 향한 이러한 움직임은 공공 서비스의 민영화된 신자유주의 모형에 대한 정치적 및 재정적 실패와 환경과 인권의 관점에 기초하여 보편적 및 질 좋은 서비스를 제공에 실패한 보건의료를 분명히 보여주고 있음 (ibid.).

 

국영화된 지방자치 서비스(de-privatized municipal service)의 국제 데이터베이스는 Public Futures 웹사이트에서 이용가능함. 또한 활동가들와 단체들은 웹사이트에서 새로운 사례에 대한 정보를 제출하도록 하고 있음. Jan Swasthya Abhiyan Chhattisgarh는 2021년에 Chhattisgarh 정부가 라이푸르 도시에서 Advanced Cardiac Institute를 인수하는 사례에 기여했음. 이 기관은 이전에 영리 추구 민간 회사에 의해 운영되었음(International Database of De-Privatized Public Services 2019).

 

□ Conclusion

○ 국제 사회가 공공분야 서비스 공급 강화와 원조에 실패한 것은 보건의료에서 현재의 위기의 주요한 이유 중 하나임. 그리고 이러한 위기는 코로나19 유행 동안 더 명확해졌음. 보건 활동가와 사회운동은 이러한 문제에 대해 모든 수준에서 사회적 연대를 형성하고 저항해야 함. 우리는 공공민간파트너십, 공공재원 건강보험 제도, 보편적 건강보장 하의 다른 구매 방식을 향상 근거와 정책 추진을 기록하고 조사하면서 늘 경계하는 태도를 가져야 함.

 

○ 우리는 일차 보건의료와 함께 이차 및 삼차 보건의료서비스를 제공하기 위해 공공영역을 더 강화하는데 더 많은 공공투자를 요구해야 함. 그리고 특히 영리 추구 민간 영역의 서비스를 활용하기 위해 공공투자를 더 많이 요구해야 함. 우리는 사람들보다 이익을 앞세우는 우세적인 논의에 대한 정보를 얻고 비판하고, 이러한 논의가 민간 영역에 의해 이러한 이야기가 확인될 때마다 개입해야 함. 우리는 보건 노동자와 대부분 여성인 다른 최전방 노동자를 위한 노동 권리를 요구해야 하고, 특히 LMICs에서 노동자와 사회 모두에게 이로울 수 있는 공공 고용 확대를 요구해야 함(Ghosh 2021). 시장 기반 상업화된 공급에서 사회연대, 인권, 공공 책임, 재정 보호 보장, 질, 형평성에 기초한 시스템으로 보건의료의 규범적 환경의 전환이 필수적임.